作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 主治醫(yī)師 徐乃佳
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
小劑量起始，逐漸加量
【病例分享】患者男，49歲，初診為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍片500 mg/次，每日3次，飯前服用，患者出現(xiàn)惡心欲嘔、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，考慮二甲雙胍引起，改用500 mg/次，每日1次，飯后服用，上述癥狀消失。
【解讀】胃腸道反應(yīng)是二甲雙胍常見的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降等。盡管研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍從1000 mg/天增至2000 mg/天時，胃腸道反應(yīng)并無統(tǒng)計學(xué)差異，2014年版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》中仍推薦“小劑量起始，逐漸加量”的調(diào)整原則。即起效的最小推薦劑量為500 mg/天，1～2周后加量至1000 mg/天，繼續(xù)1～2周加量1次，直到最佳有效劑量為2000 mg/天（如1000 mg，2次/天），這也是目前臨床使用較多的劑量。在患者能耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量（老年人及肝腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量）。注意二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)，在調(diào)整過程仍需監(jiān)測血糖。
病例中患者服用的是二甲雙胍普通片，不僅宜從小劑量起始，也最好飯后服用來規(guī)避胃腸道的不良反應(yīng)。
劑型不同，服用有別
【病例分享】患者女，56歲，1月前診為“2型糖尿病”，飲食控制及運動治療后，餐后血糖控制不佳，加用二甲雙胍腸溶膠囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不顯著，于是在餐前半小時服用該藥，血糖逐漸達(dá)標(biāo)。
【解讀】目前在我國市場上，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片(或膠囊)、腸溶片(或膠囊)和緩釋片(或膠囊)。所用二甲雙胍劑型不同，會在藥效、起效速度和毒副作用等方面有所差異。因此，不同劑型的二甲雙胍，服用方法也有區(qū)別，各藏“玄機”。服用二甲雙胍普通片(或膠囊)時，這種反應(yīng)更為突出。所以此種劑型應(yīng)在每日進餐的同時或餐后服用，這樣不僅有利于規(guī)律用藥，還可以與胃腸道食物混合，減輕其胃腸道的不良反應(yīng)。如果采取此種服法，仍出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片(或膠囊)。提醒的是，二甲雙胍的胃腸反應(yīng)多出現(xiàn)在用藥早期（約前10周），隨治療時間延長患者可逐漸耐受或癥狀消失。
二甲雙胍腸溶片(或膠囊)是藥物在腸溶材料的包裹下，直接抵達(dá)作用地點——小腸，從而發(fā)揮作用。這種劑型克服了普通片對上消化道的刺激作用，既減輕上消化道的不良反應(yīng)，又可最大限度增加消化道對藥物的吸收利用。二甲雙胍腸溶劑型應(yīng)在餐前半小時給藥。當(dāng)餐后血糖達(dá)高峰時，藥物濃度也相應(yīng)較高，作用較強，較好地覆蓋了餐后血糖高峰期，從而達(dá)到有效的降糖作用。
二甲雙胍緩釋片(或膠囊)是以凝膠包裹藥物，每日僅需服用一次，即可達(dá)到緩慢釋放、平穩(wěn)降糖的效果。由于采用緩釋技術(shù)，藥物在胃中溶解量大大減少，從而也避免了上消化道的不良反應(yīng)。個別患者血糖控制不佳，也可早晚餐時分兩次服用。值得注意的是，緩釋片如果掰開或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠，緩釋片就變成無緩釋作用的普通片，因而每日1次的用量，無法控制全天血糖。所以應(yīng)當(dāng)整片吞服，不得掰開或嚼碎服用。最好在餐時服用緩釋劑型，這樣食物可輕度延緩其吸收，增強其緩釋效力。
正確聯(lián)用，1+1＞2
【病例分享】患者女，40歲，因“1型糖尿病”20余年使用胰島素治療，體重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰島素總量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，給予二甲雙胍緩釋片500 mg/天口服，胰島素用量下降至60 U/天，血糖控制較前好轉(zhuǎn)。
【解讀】只有選擇正確的聯(lián)用方式，才能1+1＞2。一般來說，在二甲雙胍單藥無法控制血糖時，常聯(lián)用促泌劑如磺脲類、格列奈類等，而在胰島素抵抗嚴(yán)重時，排除禁忌證后，可聯(lián)合運用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物。《二甲雙胍臨河村應(yīng)用專家共識》引用了關(guān)于中國2型糖尿病人群運用二甲雙胍聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑的研究，結(jié)果此二者的降糖效果劣于二甲雙胍聯(lián)用磺脲類藥物。筆者的使用經(jīng)驗也有同感，而且它們均有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)用增加胃腸不適。另外，胰島素還可和二甲雙胍聯(lián)用，除了用于2型糖尿病患者，還包括1型糖尿病。
正在接受胰島素治療的1型糖尿病患者，可予二甲雙胍治療，前提也是沒有禁忌證，尤其注意除外1型糖尿病患者易發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)。1型糖尿病患者長期使用胰島素，由此帶來的體重增加在所難免。二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血脂，這種降脂作用于血糖下降無關(guān)系。病例中患者體重稍超重，胰島素用量約1.6 U/kg，用量較大，提示胰島素抵抗的存在，給予二甲雙胍后血糖逐漸控制即是佐證。
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