作者：徐乃佳，武漢市中醫醫院內分泌科
來源：醫學界內分泌頻道
不正確的用藥方式，不僅讓療效大打折扣，而且還容易造成藥物的不耐受或者不良反應的發生。因此糖尿病患者在使用二甲雙胍的時候，醫生需要根據患者的實際情況來制定用藥的劑量和用法，精準把握藥物的療效。
一、小劑量起始，逐漸加量
【病例分享】
患者男，49歲，初診為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍片500 mg/次，每日3次，飯前服用，患者出現惡心欲嘔、腹瀉等胃腸道反應，考慮二甲雙胍引起，改用500 mg/次，每日1次，飯后服用，上述癥狀消失。
【案例解讀】
胃腸道反應是二甲雙胍常見的不良反應，包括惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降等。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，成人可用的最大劑量為2550 mg/d，最佳有效劑量為2000 mg/d。
二甲雙胍使用時的劑量調整原則為：“小劑量起始，逐漸加量”。開始時服用500 mg/d或＜1000 mg/d，1-2周后加量至最大有效劑量2000 mg/d或最大耐受劑量。注意老年人群及肝腎功能不全的患者需調整劑量。
注意二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關，在調整過程仍需監測血糖。
病例中患者服用的是二甲雙胍普通片，不僅宜從小劑量起始，也最好飯后服用來規避胃腸道的不良反應。
二、劑型不同，服用有別
【病例分享】
患者女，56歲，1月前診為“2型糖尿病”，飲食控制及運動治療后，餐后血糖控制不佳，加用二甲雙胍腸溶膠囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不顯著，于是在餐前半小時服用該藥，血糖逐漸達標。
【案例解讀】
目前在我國市場上，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片(或膠囊)、腸溶片(或膠囊)和緩釋片(或膠囊)。所用二甲雙胍劑型不同，會在藥效、起效速度和毒副作用等方面有所差異
不同劑型的二甲雙胍，服用方法也有區別，各藏“玄機”。
1、二甲雙胍普通片(或膠囊)：
此種劑型應在每日進餐的同時或餐后服用，這樣不僅有利于規律用藥，還可以與胃腸道食物混合，減輕其胃腸道的不良反應。
如果采取此種服法，仍出現胃腸道反應，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片(或膠囊)。
特別提醒：二甲雙胍的胃腸反應多出現在用藥早期（約前10周），隨治療時間延長患者可逐漸耐受或癥狀消失。
2、二甲雙胍腸溶片(或膠囊)
腸溶片(或膠囊)是藥物在腸溶材料的包裹下，直接抵達作用地點——小腸，從而發揮作用。這種劑型克服了普通片對上消化道的刺激作用，既減輕上消化道的不良反應，又可最大限度增加消化道對藥物的吸收利用。
二甲雙胍腸溶劑型應在餐前半小時給藥。當餐后血糖達高峰時，藥物濃度也相應較高，作用較強，較好地覆蓋了餐后血糖高峰期，從而達到有效的降糖作用。
3、二甲雙胍緩釋片(或膠囊)
緩釋片(或膠囊)是以凝膠包裹藥物，每日僅需服用一次，即可達到緩慢釋放、平穩降糖的效果。由于采用緩釋技術，藥物在胃中溶解量大大減少，從而也避免了上消化道的不良反應。
最好在餐時服用緩釋劑型，這樣食物可輕度延緩其吸收，增強其緩釋效力。
個別患者血糖控制不佳，也可早晚餐時分兩次服用。
特別提醒：緩釋片如果掰開或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠，緩釋片就變成無緩釋作用的普通片，因而每日1次的用量，無法控制全天血糖。所以應當整片吞服，不得掰開或嚼碎服用。
三、正確聯用，1 1＞2
【病例分享】
患者女，40歲，因“1型糖尿病”20余年使用胰島素治療，體重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰島素總量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，給予二甲雙胍緩釋片500 mg/天口服，胰島素用量下降至60 U/天，血糖控制較前好轉。
【案例解讀】
只有選擇正確的聯用方式，才能1 1＞2。
1、二甲雙胍與α－糖苷酶抑制劑聯合：可兼顧空腹血糖和餐后血糖。這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應，聯合應用有可能增加胃腸不適。
2、二甲雙胍與磺脲類降糖藥聯合：二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；磺脲類藥物可促進胰島素分泌，兩類藥物聯合，作用機制互補，具有更全面針對T2DM病理生理缺陷的特點。
3、二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯合：二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類能更好地降低HbA1c ，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯合治療藥物的不良反應（如體重增加、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍。
格列奈類藥物屬于餐時促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯用具有協同作用。在二甲雙胍聯合磺脲類藥物且低血糖發生風險較高時，可考慮選用二甲雙胍聯合格列奈類藥物。
4、二甲雙胍與胰島素聯合：二甲雙胍可以增強肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗，口服降糖藥聯合治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動胰島素治療后應保留二甲雙胍。
長期使用胰島素，由此帶來的體重增加在所難免。二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血脂，這種降脂作用于血糖下降無關系。
病例中患者體重稍超重，胰島素用量約1.6 U/kg，用量較大，提示胰島素抵抗的存在，給予二甲雙胍后血糖逐漸控制即是佐證。
正在接受胰島素治療的1型糖尿病患者，可予二甲雙胍治療，前提也是沒有禁忌證，尤其注意除外1型糖尿病患者易發的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態。
