10月13日~15日，
《中國醫學論壇報》2015“讀圖爭鋒賽”正式發出“踢館”征集令，
主持人北京大學人民醫院張海澄教授連續3天拋出疑難心電圖，
全國80余名選手為尋找真相而戰，
數名“九段”高手浮出水面。
這場比賽絕不簡單，
看看題目，再看看選手的答題，
不服不行！
——————五強選手分割線
浙江大學醫學院附屬第二醫院葉沈鋒
浙江衢州市中醫醫院汪昌坤
山東省聊城市人民醫院崔勇
山東省菏澤市曹縣人民醫院葛曉冬
四川大學華西第二醫院嚴淞
（文末照片帶你認識他們）
【以下題目由張海澄教授提供，《中國醫學論壇報》版權所有，轉載須授權】
1.女性68歲，糖尿病史。請對心電圖做出診斷。
【汪昌坤】竇性心律，竇室傳導，不定型室內阻滯，St-T改變，提示高鉀血癥
【葉沈鋒】竇性心律，p波消失，QRS顯著增寬，T波增高，提示高鉀血癥！
【崔勇】符合高血鉀心電圖改變，考慮竇性心律、竇室傳導、嚴重的非特異性室內阻滯。
【葛曉冬】高鉀血癥型心電圖改變；高鉀血癥致心室激動傳導順序異常；竇室傳導
【嚴淞】竇室傳導 電軸右偏 心電圖不正常 QRS波均勻增寬 部分T波高聳 結合糖尿病史和心電圖 考慮竇室傳導
【參考答案】竇室傳導、高鉀血癥
2.女性52歲，起搏器置入術后。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】竇性心律，三度房室傳導阻滯，房室交界性逸搏心律，雙腔起搏心律，可見偽心房融合波，心室起搏功能不良，心房感知功能良好，心室感知功能良好。
【汪昌坤】竇性心律，三度房室傳導阻滯，交界性逸博心律，起搏器心律，DDD方式起搏，心房感知及起搏功能未見異常，心室感知功能正常，心室起搏功能不良
【崔勇】竇性心律、三度房室阻滯（不排除2:1房室阻滯合并一度房室阻滯繼發交界性逸搏干擾所致假性三度房室阻滯）、交界性逸搏心律，DDD起搏器（AsVp、ApVp方式）、心房起搏及感知功能正常（可見功能性心房不感知）、心室起搏不良、感知正常。
【葛曉冬】1,竇性心律2,肺型P波3,高度房室傳導阻滯4,房室交界性逸搏伴房室交界區干擾5,DDDR模式起搏,VAT模式起搏，6,心房感知功能正常,起搏功能正常.心室起搏功能不良，心室感知功能正常7,偶有竇性奪獲
【嚴淞】竇性心律 起搏器心律 二度或高度房室阻滯 交界性逸搏心律 心房感知起搏功能未見異常 心室感知功能未見異常 心室起搏功能障礙 右房異常
【參考答案】三度AVB，DDD起搏方式，心房感知與起搏功能良好，心室感知功能良好，心室起搏功能不良。
3.女性39歲，陣發性心悸。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1室相性竇性心律不齊。2三度房室傳導阻滯。3室性逸搏心律，部分伴室房逆傳（逆p在II導聯呈負正雙向，提示經隱匿性旁道逆傳）3p波振幅增高，提示右房擴大。
【汪昌坤】竇性心律，三度房室前向傳導阻滯，室性逸博心律，偶見旁路逆傳心房，提示隱匿性旁路。
【崔勇】竇性心律、三度房室傳導阻滯、過緩的交界性逸搏心律伴房室逆行傳導（直立性逆行p波考慮旁路逆傳）
【葛曉冬】1.竇性心律 2.P波高尖 3.三度房室傳導阻滯 4.房早未下傳 5.過緩性房室交界性逸搏心律 6.房室交界逸搏誘發鉤攏現象 形成室相性竇不齊現象
【嚴淞】全圖可見p波 有房性早搏存在 P與QRS波無關 考慮三度AVB 圖上還存在有QRS波的PP間期較沒QRS波的PP要短些 考慮鉤攏現象 診斷：竇性心律 三度房室阻滯 過緩的交界性逸搏心律 房性早搏未下傳 （并重整竇性節律） 右房異常 可見鉤攏現象
【參考答案】三度AVB，隱匿性旁路間歇逆傳
4.男性28歲，陣發胸悶一周，請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1竇性心律。2肢體導聯心電圖未見明顯異常。3心電圖偽差。
【汪昌坤】竇性心律，干擾所致偽心動過速。
【崔勇】心電偽差酷似室速
【葛曉冬】1.竇性心律 2.干擾所致偽差現象||1.竇性心律 2.干擾所致偽差現象
【嚴淞】全圖可見寬QRS波 后面出現窄QRS波 仔細看變II導聯和AVR導聯可見寬QRS波中存在后面窄QRS波 頻率一致 所以考慮前面寬QRS波為干擾所致 建議重新做一份心電圖 診斷：竇性心律 干擾心電圖
【參考答案】偽差
5.男性72歲，胸悶不適2小時。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1.竇性心律；2.室性早搏；3.提示陳舊性前間壁、前壁心肌梗死；4.房室結雙徑路，部分持續經慢徑路前傳（快徑路蟬聯現象），室性早搏后恢復快徑路傳導；5.肢體導聯及左胸導聯低電壓；6.T波改變。
【汪昌坤】竇性心律，室性早搏，間歇性一度房室傳導阻滯，提示房室結雙徑路伴快徑路蟬聯現象，低電壓，電軸右偏，右房異常，Q-T間期延長，T波改變，前間異常Q波，需結合病史才能鑒別肺心病或陳舊心梗所致。
【崔勇】竇性心律、房室結雙徑路傳導、室性早搏終止慢徑路下傳蟬聯現象、提示陳舊性廣泛前壁心肌梗死、ST一T改變（再發心梗待排）、肢體導聯QRS低電壓
【葛曉冬】1.竇性心律 2.偶發室早 3.房室結雙徑路 4.慢徑蟬聯 5.室早終止慢徑蟬聯開啟快徑蟬聯 6.V1-V4呈QS型 V5異常Q波 提示：陳舊性前壁心梗 7.肢導低電壓 8.異常心電圖
【嚴淞】竇性心律，室性早搏揭示房室結雙徑路，伴快徑路蟬聯現象， 肢體導聯低電壓，右房異常，異常Q波(V1-V5)，QT間期延長， 需結合病史鑒別肺心或心梗。
【參考答案】竇性心律，急性前壁心肌梗死，房室結雙徑路，蟬聯現象，肢導低電壓
6.男性36歲，陣發性心悸。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1.竇性心律；2.房室結雙徑路，部分經慢徑路傳導，部分經快慢徑路同時前傳并激動心室，形成1:2房室傳導（雙重心室反應）；3.T波改變。
【汪昌坤】竇性心律，提示房室結雙徑路，時呈1:2房室傳導致非折返性心動過速，時連續從慢徑路下傳，提示快徑路蟬聯現象，T波改變。
【崔勇】竇性心律、房室結雙徑路1：2房室傳導形成非折返性陣發性室上性心動過速、時呈慢徑傳導蟬聯現象（快徑下傳阻滯）、T波改變。
【葛曉冬】1.竇性心律 2.房室結雙徑路1：2房室傳導 雙重心室反應 3.慢徑蟬聯
【嚴淞】竇性心律 房室結雙徑路1：2傳導引起的雙重性心室反應 部分慢徑路蟬聯 左室高電壓 T波改變
【參考答案】房室結雙徑路房室1：2下傳
——————選手風采
浙江衢州市中醫醫院汪昌坤
山東省聊城市人民醫院崔勇
山東省菏澤市曹縣人民醫院葛曉冬
四川大學華西第二醫院嚴淞
浙江大學醫學院附屬第二醫院葉沈鋒
