第四，經方辨證的一些具體問題。
下面，再看看一些比較具體的問題。上述的病理要素，有好多都可能會同時出現，又出現治療原則的分原則。象目錄樹出來一些分支。當表證和里虛寒證同時存在時，里虛寒就是治療的主要矛盾。
但是這里面有一個問題，先提前給大家說一下?？傮w上說，有是證用是方。比如說這個人即有表虛證，又有半熱證，還有里虛寒證。他需要用理中丸合小柴胡湯合桂枝湯，或者就是理中丸合上柴胡桂枝湯這么一個方劑。那么，有是證用是方，就是柴胡桂枝湯合理中丸這兩個方子應該同時用。下面討論的分原則是，表證與里虛寒同時發病的時候，里虛寒是主要矛盾。什么意思呢？在經方原著里面都有詳細論述。他沒有用單獨的文字來論述，都隱含在方劑里邊。比如桂枝人參湯證，其實就是里虛寒，同時又有表虛證。通過這個方子也能看出來，這個時候治療的主要矛盾是人參湯證，桂枝湯證不是主要的，但是有這個方證，就加了一味桂枝。假設我們不按照這個治療原則，按有是證用是方來用方的話，這時候你給理中丸，是沒有問題的,但是，要單獨給他桂枝湯是絕對不行的，這就是原則。服藥后情況好的，可能沒有多大副作用，情況不好的，他可能會出現變證。
為什么要詳細地去討論這些原則？這些原則的基礎是什么？基礎是人體患病以后的自然規律。
當里虛寒和表證同時出現的時候，里虛寒是主要矛盾。這很重要。
當表證和半表半里證同時發病的時候，半表半里證就是一個主要矛盾。柴胡桂枝湯證，就是小柴胡湯和桂枝湯的一個合方。
表證和水證同時發病的時候，水證是主要矛盾。很多方子都說明這個問題。小青龍湯證，麻黃附子細辛湯證，苓桂術甘湯證，這類的方子都是這類情況。最典型的是五苓散證，五苓散在原文里面就有拿它治表證的條文。五苓散中桂枝只有那么一點。
在傷寒論的條文里面，有好多就是表證治療以后，出現了變證。他的意思就是這個發汗，發得就不太對，是誤治，引起了其他的病了。誤用解表藥治療既有水證又有表證的患者，就會出現一些變證。所以說，書中的條文有發汗后，身體癥狀如何如何。你會覺得發汗就是一個原因，不是啊，他是另有用意的??！指的是這個發汗不太合適，或者是發汗發得太過了，或者發汗發得不當。
再一個就是三陽合病，陽性的表證、陽性的里證、陽性的半表半里證同時出現的時候，治療的主要矛盾應該是半表半里的熱證。在原文里面指的是太陽病，少陽病，陽明病同時發病。這個時候半表半里的熱的治療在前，如果你去治療兩頭，把半表半里的熱給忽視了，那是一個很危險的事。
我說一個臨床很實際的一個問題啊。假設，一個病人是麻杏石甘湯證，麻杏石甘湯證從病理上看是表證和里熱證。如果他舌苔黃，牙齦腫，你要單獨用麻杏石甘湯，我可以肯定地跟你說，你絕對治不了這個病。我自己就得過這種病，你一定得合上葛根芩連湯。
道理上說，三陽合病時三陽病的藥都要用，但是重要程度不一樣，這是很重要的。
當半表半里的熱和里虛寒同病的時候，里虛寒就是一個主要矛盾。這個，我在臨床當中碰到好幾次這種情況，有的嚴重的情況，就把病人丟了。把半表半里的熱癥狀分析得挺到位，方劑開得也挺準，就是忽略了里虛寒的癥狀，因為里虛寒的癥狀不太明顯。比如，患者只是脈遲一點，例假推遲一點兒，有的食欲不太好。這只是冒出來的一個小癥狀，一旦有這些癥狀，你再去問他，問得詳細了，你就會發現他還有別的癥狀。所以，我們說四診要全面，就是這個意思。
還有一個原則性的問題，就是陰性證。陰性證在任何時候，都是主要矛盾。這里邊兒就有一個問題啊，你說的陰性證，指的個表陰證，還是半表半里的陰證，還是里陰證呢？如果說里虛寒和陰性證在一起，誰更重要呀？只要是有陰性證了，陰性證的方子一定在你的辨證體系里面排在第一位的。不管他是水證還是其它什么，都一定要記住。有時候陰性證不很明顯的時候，可能辨證不是很到位，沒有用到治療陰性證的方子。比如像真武湯證，小便有點急迫啊，人有點沒勁啊，四肢多少有點沉重。如果，你要給他開五苓散，也不會有什么問題，就是好得慢。特別像小便急迫的這種情況，五苓散是治不了的。
還有一個，就是慢性病。治療慢性病的病人，在治療過程當中，一定要在你的辨證意識里，要重點關注他的水證和血證。
你看水證，就挺奇怪的。表證是個急性病吧，但是要跟水證同時發病的時候，水證成了主要矛盾了。換種方式說，水證對急性癥影響也是比較大的。慢性病病人，如果他下肢浮腫得挺明顯，舌頭的齒痕挺明顯，這種情況，你不加祛水藥的話，你想把他那個慢性病徹底給治好，可以這么說，你是永遠也治不好。
那么血證，也是這樣一個問題。特別是慢性病，如果有瘀血，或者有貧血。你忽視了患者的血證，你開的藥也管用，甚至你的藥可能效果還非?？欤悄憬^對治不好的。治療很長時間，你也治不好。這是經方的治療原則。
第五，經方應用的一些具體問題。
首先一個是合方的問題。我們現在接手的病人，用單方的機會相對說是比較少的。這個慢性病，常常都不是一個方面的病，所以說經方原則就是有是證用是方。這個必須得有。比如說，這個患者不愿意吃飯，吃點涼東西就拉肚子，你按他胃這個地方也特別柔軟，這是一個理中丸證。你再仔細看看，按按下肢有浮腫，小便又急迫，有時候頭暈，他還有真武湯證。假設說，這個人有一點點口苦，或者你沒問到，或者說是你問到了，覺得他那只是偶爾，或者說只是早晨起來一點惡心，你把它忽略了，你給他吃的兩個方子吧，吃不幾天，他這個半表半里的癥狀就會加重。大家可以去臨床當中實踐，就是你把里證給他治得減輕了以后，半表半里的熱就表現出來。半表半里熱減輕以后，表證就會表現出來。雖然不是這么機械，每個人都這樣。我現在在臨床當中，我就囑咐病人，你吃著藥以后，我說感冒了，你千萬不要治，你就正常服用你現在這個藥方就行。那就是通過治療，身體狀態改善了以后，他有能力處理體表的這些癥狀了，他就會出現一些感冒癥狀。如果說他發燒不是很嚴重的話，他可能抗幾天就過去了。你也可以把感冒當做一個瞑眩反應來看。所以說，這個合方一定要有是證用是方。那么這樣呢，就有一個合方的方法問題。
合方大致有兩個方法。一個是簡單相加。比如桂枝湯合上人參湯。這兩個方子簡單相加，就是人參湯中所有的藥和桂枝湯所有的藥，有多少是多少，簡單地加在一塊。甘草是重復的，那么甘草重復就是兩份的，這是一種簡單相加。
還有一種方法呢，是取大量。胡老講過這個問題，就是說這兩個方子相加的時候，就剛才我舉的這個例子，這個時候甘草就可以取一份就可以了，哪個方子那個量大的，就以哪個方子為準。
實際上這兩種方法啊，在原著里面都有。這兩種方法有什么區別？拿柴胡桂枝湯來說，小柴胡湯和桂枝湯簡單相加的話，大棗，甘草和生姜的量都幾乎加了倍數。實際上開的方子，取大量，還是很多的。我這還是舉得簡單的例子。
合方時取大量和簡單相加，差距還是很大的。你有興趣的話，你可以演算一下。我在這里給大家說一個方子，四逆散合桂枝茯苓丸合上吳茱萸湯合半夏瀉心湯合上黃連解毒湯再合上五苓散。這種結構開方，在臨床當中是很常見的。
那么，把簡單相加列一個藥物的單子，再用取大量列一個藥物的單子，你去看看量，你就明白了，你肯定不會用那個取大量的方子。為什么？因為計算完了，你會發現有的藥量，取大量和簡單相加，藥量會差得很大。像剛才我說的方子，比如說黃連、黃芩，會差得很大。你會發現取大量的話，可能不是你想要的，他達不到你想要的功效。如果你辨證絲絲入扣，這個方子在里邊兒給你解決哪一部分的問題，你要真取大量，你發現他解決了這個問題，恐怕力量不夠。所以，我現在臨床當中，大部分情況下都是用簡單相加，供大家參考。
再一個就是經方的加減。原著里面舉了很多例子，桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等等，原著里面有很多這樣的。我們在實際臨床當中啊，這一類的情況還是挺多的。比如，有這么一個病人，他來找你看病的時候，你要覺得他心里邊有點抑郁的傾向，你會發現他不太適合吃柴胡加龍骨牡蠣湯。因為他胃虛得比較明顯，他吃了大黃不太合適，會不舒服。這個時候，你可以給他做一個四診，最后開出一個完整的治療方案，你在這個方案的基礎上，再去加龍骨牡蠣，完全可以。前提條件是，你得在經方理論的指導下加減。要是按照時方內容加減，你加減的時候，心里很明白，但是你會發現到最后臨床效果越來越差。到最后，你自己心里就沒底了。只是自己心里當時覺得很明白啊。
另外，還有一個比例的問題，非常重要。根據就是他的癥狀表現出來的度。比如說口苦，只是偶爾有、每一天醒來有、平時會有一些、平時常常會有、吃什么東西都是苦的，這是不同的量級。所以說，對柴胡劑的量也會有要求，有所不同了。我沒法跟大家說得那么詳細。除了有是證用是方之外，方劑和方劑之間的比例也很重要。這個癥狀表現輕了，方劑用的比例就要減少；癥狀表現嚴重的，相應的方劑比例就要多用。這樣能做到絲絲入扣。
還有一個問題，就是大方和小方的問題。現在我們看這些慢性病人，常常一開始用的有是證用是方這種方式，開出來以后常常都是五六個方子，甚至十幾個方子。那么這么多的方子，這么多的藥物合一塊兒，用現在的小散劑，一次只服三克，那么一味藥就會變得很少。還能治病嗎？大家常會有這樣的疑問。其實，好幾年我是懷著這樣的疑問慢慢走過來的。以前，臨床當中我用藥量大，看著病人有時候因為藥量大，會有這樣那樣反應的時候，就不斷地去反思。最后逼得我沒辦法，我自己嘗試著從0.5克開始，看能少到什么樣。到后來，慢慢地，再帶著這些問題去看經方原著，發現經方用藥，方子必須按照經方的治療原則。不是我們經常想象的非得讓患者抓一大包子藥，回去做成湯劑，非得煮了才有效。關鍵是你辨證辨的是不是準確，方子開得是不是絲絲入扣，這就行了。
最后提醒大家一點啊，經方里邊的小方子，特別是《金匱要略》里邊的那些兩三味藥的方子，大家都不要輕視它，都是治大病的，效果都非常好。希望大家臨床中逐漸地去認識這些方劑，去把它用好。
另外呢，我在臨床當中從來不讓病人忌口。我常給病人這么囑咐，你喜歡吃什么就吃什么，只要是吃下去舒服，你就吃。其實胡老也不提倡病人忌口，除非那些里虛寒比較嚴重的，最近這一段時間少吃點涼東西，等病好了以后再吃。背后也是體現了你這個經方醫者的底氣，這也是一個因素?？茨阌袥]有底氣。
還有一個問題，就是病人同時還在吃著其他的藥。我現在不管是什么病人，原則上都要求病人把藥停掉。但是我也開始做一些妥協，血壓特別高的，尿糖指標特別高的，病人也不敢停，我就讓他盡量少吃，能少吃就少吃。不舒服呢，就臨時吃一點控制一下，這算是一種妥協。很多年過來，我讓他們都停掉，現在看呢，這樣會穩妥一些。
就拿血壓高來說吧，血壓高是因為他人體有病，血壓才升高的，你去降血壓不治病。這是治療嗎？中藥雖然慢，中藥治高血壓，常常用藥以后血壓還會有一個高的過程。但是癥狀會逐漸減輕，到最后他真的病好了以后，血壓就下來了。咱們都有臨床當中治好的例子。
再一個就是瞑眩反應的問題。這個瞑眩反應，大家去看一看董洪坦寫的我的醫案分析，那個醫案解析里面，我把瞑眩反應這個問題說得比較詳細了，大家去看一看就行了。關鍵問題是什么呢？你要把真正的瞑眩反應與服藥以后的病理變化分開。比如說，你認為這個人需要服白虎湯，但是他吃了以后出現拉肚子，這個時候你要再把它當做瞑眩反應，那肯定你就犯了大錯了。這是你辨證不太準確，藥量太過了，他才出現這種情況，這樣就得及時停藥。
最后一個小問題，就是我們在臨床當中，怎么去看待現代醫學的指標。現代醫學指標都是客觀的，我提倡這么對待這些指標：指標正常，有不適的，我們認為他有病，你對癥下藥就行了，有是證用是方。那么沒有明顯的不舒服，但是指標有明顯不正常的，他也是有病，你繼續給他辨證，你能找到用藥的證據來，這個也要治。我常常建議病人，等治療得沒有明顯得不舒服之后，再去查以前不正常指標，如果說指標正常了，你這病算好了。如果說指標還不正常，你再給他辨，他還有需要治療，還可以給方的。
我現在在臨床當中，從來不提臨床的治愈率。因為按照這個標準，我們治愈是一個挺艱難的過程。因為好多病人啊，情況好了以后，我們認為他還沒治好，他就不再來治了，你也沒法把他再叫回來。而且現代人，按經方各方面，他脈是長脈，舌質、舌苔是正常的，食欲、食量、睡眠、大便都很正常的，你很難達到這種標準。就是說一般的基本上沒有明顯的不舒服了，也沒有明顯的不正常指標了，就算是治愈了。因為經方辨證很嚴格，也很全面，所以說哪一個人這些指標完全都正常，這是一個挺困難的事。特別是有點兒上年紀的，見好就收，你很難徹底給他治好了。但是明顯的病，你得有這個技能給人家把明顯的指標不正常，或者說是明顯的不舒服反應給治好，這才是我們的目標。
今天的課，咱們就講到這兒。
2019-12-28
