一、病、證、癥的關(guān)系
辨證的方法,就是先辨病,再辨證,最后辯藥癥而定方。病—證—癥的關(guān)系是這樣的，概念不要混消。
病，是指六綱特定的捉綱購。如: “太陽之為病,脈浮、頭項(xiàng)組痛而思寒。"
證，是指在一綱“病”中,又根據(jù)不同的系列病情表現(xiàn),分出了數(shù)種類型,我們管這種被細(xì)分出來的疾病類型叫做“證”。如: “太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陽陽俱緊者,名為傷寒。”這就叫太剛病傷寒證。
癥，的概念,就是指組成一個(gè)“證”的系列癥狀。如組成太陽廁傷證的系列癥狀:發(fā)熱癥、惡寒癥、體縮癥、嘔逆癥、脈剛陽俱緊癥。
反過來說,就是若干的“癥”,組成了一個(gè)特定癥候群,我們管這個(gè)癥錢群叫做“證"”。一個(gè)病人,或者有一個(gè)“證”,或者有多個(gè)“證”,要把這些不同的"E”按照六瘋的總綱明確地歸屬區(qū)分開來,然后按照嚴(yán)格的方證對(duì)待關(guān)系,敲定處方。
二、方證與藥癥
(一)方證、藥癥相應(yīng)
經(jīng)方的運(yùn)用,最基礎(chǔ)的,是會(huì)辨方證,進(jìn)一步是辨藥癥。這是第一步,叫做守規(guī)矩。
（開經(jīng)方）規(guī)矩如何守?在辨方證方面,就是原方原量,有是證而用是方,不能隨意改變?nèi)》降呐湮榻M成以及每味藥的用量。
為什么要這樣做?因?yàn)檫@些經(jīng)方方劑,是經(jīng)過若干年的臨床反復(fù)地循證之后而得來的,是經(jīng)得起驗(yàn)證的,沒有把病機(jī)和藥性配伍以及藥癥吃透,就去妄行加測(cè),就會(huì)改變方義,也就改變了其主治,造成方證不應(yīng)、療效盡失的后果,甚至?xí)?dǎo)致病情發(fā)生復(fù)雜的變化。
原方蔽定了,要是有多余的某個(gè)癥狀?yuàn)A雜,就要細(xì)辨藥癥。在藥癥方面,更赴要求細(xì)辨某個(gè)癥狀的確切病機(jī),屬于六綱中哪一綱的癥狀,然后選藥,狀的病機(jī)絕對(duì)
地符合,主治絕對(duì)地恰當(dāng),才允許加入原方當(dāng)中,完成一個(gè)完善的辨證施方的過程。
這個(gè)規(guī)矩,是經(jīng)方人必須要走的第一步,也是為經(jīng)方的活用打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),培養(yǎng)自己臨床重依據(jù),求嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)方人所具有的個(gè)性和觀念。
如,太陽病傷寒證,對(duì)應(yīng)的處方是麻黃湯,我們也管它叫麻黃湯證。如果有多眾的一個(gè)“癥”,就按照《神農(nóng)本草經(jīng)》的藥性和主治去選擇藥,根據(jù)湯液的陰陽性味的配伍法度,加到方子里。完成一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C施治的過程。如桂枝加葛根湯證.就是具備典型的太陽中風(fēng)證,是桂枝湯方證。但是,同時(shí)還有一個(gè)癥狀,就是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”,是因?yàn)樘栔酗L(fēng)后導(dǎo)致陽明津液不足的癥狀。而葛根,正是陽明家的生津解藥,可以對(duì)治,這叫“藥癥符合”。因此,在桂枝湯“方證”基礎(chǔ)上,加葛根“藥癥”,給予完善精確的辨證治療。辨證的功夫不到,不懂湯液配伍法度,就不要輕易對(duì)方劑進(jìn)行隨意加減,乃至失去經(jīng)方的辨證治療的法度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆阶C對(duì)待關(guān)系。如改變了原有方義,會(huì)嚴(yán)重影響療效。
打個(gè)比喻,n個(gè)化學(xué)成分,組成了一個(gè)附子,如果去掉其中一種成分,就不能叫做附子了,也會(huì)失去附子的某些療效,甚至療效全無。一個(gè)完美的經(jīng)方方劑也是一樣n味藥組成一個(gè)方子,去掉其中某味藥,也會(huì)失去其功效。如桂枝湯,去掉了芍藥,就不是桂枝湯了,失去了桂枝湯的療效了。增加藥物,也是一個(gè)道理。曾見有很多說文,冠以《經(jīng)方加減治療某某病》,一下子就加了七八味藥,這哪里還叫什么經(jīng)方了!
成了自擬方了!這個(gè)觀念和行為,要改正才行。
（二)方證活用
規(guī)矩守好了,如何才能跳出規(guī)矩,通權(quán)達(dá)變而成方圓呢?所謂方圓之法,就在于對(duì)方劑的廣用和加減變化上。
一個(gè)定方,主治某一個(gè)特定的病證。如何才能廣用,去治療其他的一些不同的病
-呢?這就要深知該方的方證病機(jī),以及組成該方劑的每一味藥物所能主治的癥狀都是什么。每一味藥,都能主治幾個(gè)甚至十幾個(gè)癥狀,只要是在相同的病機(jī)下,出現(xiàn)了方中任何一味藥物所能主治的癥狀,乃至癥銀群,猶都可以采用這個(gè)方子進(jìn)行治療。
這叫做經(jīng)方廣用。
那么,如何進(jìn)行更高層次的加減變化呢?加減變化,有換藥法,加藥法,減藥法,增誠(chéng)用量法。
比如:桂枝湯,加附子,就是桂枝加附子湯。去芍藥,就是桂枝去芍藥湯。桂枝加量,就是桂枝加桂湯
普通的換藥法,如桂枝湯,根據(jù)病機(jī),將其中的甘草換成黃芪三兩,生姿加量為六兩,就是黃芪桂枝五物湯。
高級(jí)的換藥法,是利用其原方公式,如辛溫+酸涼+甘遇+辛熱+甘平,可以用防風(fēng)換桂枝,用積殼換芍藥,其他不變。其治療的病機(jī)相同,都是營(yíng)衛(wèi)不和,但是,主治的范圍卻不可與桂枝湯同日而語。
這樣的方法,就是高層次的方圓活用法。其前提是必須熟知各種不同的方證病機(jī),熟知藥癥以及藥性,及其四氣五味的配伍合化法則,否則的話,還是老老實(shí)實(shí)的去守規(guī)矩。
醫(yī)生是病法官。法官判案,要按照法律條文辦事,醫(yī)生,也要按仲景條文辦事,要講辯證依據(jù)。西醫(yī)搞個(gè)診斷,也要寫出充足的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù),這是必須的。肆意亂來,就是草普人命。
有人說,守固定方,就是套方,就是日本的方證派,這是錯(cuò)誤的看法。日本人起碼不懂辨方證、藥癥的復(fù)雜病機(jī),死套方證是棄醫(yī)存藥的愚素行為。要會(huì)辨病機(jī)才行,要方證對(duì)應(yīng),病機(jī)符合,一套就準(zhǔn),才是真正的辨證知機(jī)。
三、五證病機(jī)
五證者,痞、煩、燥、滯、飲也。
解:五證,是經(jīng)方家和醫(yī)經(jīng)家共用的病機(jī)。它包括瘩證、煩證、燥證、滯證和飲證。在六綱的疾病框架內(nèi),病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸上,始終不離五證的病機(jī)參與,只有明確了五證的病機(jī),與六綱辨證相結(jié)合,二者相互參校,才能指導(dǎo)更加完善的精発辨證。
痞者,天地陰陽不交,升降失司。水火不運(yùn),寒熱互結(jié),痞悶塞于心下而不通。證屬少陽、厥陰。是本寒熱也。
解:所謂痞證,就是病情表現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜,交阻于心下,結(jié)悶不通,氣機(jī)不得升降,一般是虛寒水飲與濕熱相互結(jié),以少陽病和厥陰痢為多見。
煩者、煩躁也。心為熱擾而不寧,謂之煩。身為熱動(dòng)而不安,謂之康。短則線內(nèi),康則動(dòng)于外。進(jìn)而失眠懊恢。證屬陽明。是本熱也。
解:煩證,是指煩躁說的。心煩不寧,失眠懊依,躁動(dòng)不安為表現(xiàn)。這個(gè)證慢多是陽明有邪熱擾動(dòng),津虧不足,甚則擾動(dòng)昔血。屬于實(shí)熱的陽明病。但是也有一三陰的虛寒煩躁,屬于真田外移,臨床要注意區(qū)別。
燥者,熱傷津血虧也。經(jīng)云:諸澀枯潤(rùn),干勁皺揭,皆屬于燥。輕則臟最饋?zhàn)g重則下血、便燥、神昏志亂。雖有內(nèi)傷外感,其法則一。證屬陽明。是本熱也。
解:燥證,從火,是因?yàn)殛柮鲗?shí)熱,傷及津液,甚則波及營(yíng)血,造成津血不肌膚、養(yǎng)心神,皮膚干燥、輕動(dòng),心悸不安,情志異常,重則傷及血絡(luò),導(dǎo)致出血或者大便干硬,神昏語語。屬于典型的陽明病。
滯者,閉結(jié)不通也。凡氣結(jié)血瘀痰凝是也。證在三陰。是本寒也。
解:滯證,是指氣滯、血瘀、痰凝,一般都是由于三陰寒邪造成的,寒性收束,導(dǎo)致氣血閉阻,病邪留滯。
飲者,水仗蕩泛也。正陽不足,水無所化。證在三陰。是本寒也。
解:仗證,就是通常說的簇仗,是由于少陰真陽不足,或太陰虛寒水濕停宙,或厥陰的陰陽不和而產(chǎn)生的,在發(fā)展上,寒盛則泛渣成水,熱多則煉液成痰。
蓋此五者,諸病之本,六綱五臟,不離其宗。可以單行,或以互見,視其寒熱并以復(fù)方,或行單劑,庶能以全耳。
解:一切疾病,表現(xiàn)不離六綱,病機(jī)不離五證。六綱辨證也好,臟腑辨證也罷都不離這個(gè)共同的病機(jī)基礎(chǔ)。五證像六綱病一樣,可以單獨(dú)出現(xiàn),也可以幾證同見要根據(jù)寒熱虛實(shí)的詳細(xì)辨別,來進(jìn)行對(duì)證治療,單獨(dú)出現(xiàn)的,可以用單方治療,幾E合并的,可以用各自的對(duì)治方藥去合方治療。打個(gè)比喻,六綱辨證是“狙擊步槍”.
五證病機(jī)，則是“校準(zhǔn)儀”。
五證的治療用藥上,也有個(gè)方劑配伍的單獨(dú)法則和固定的方劑,我們將在后面介紹。
四、治療六法
經(jīng)方的勢(shì)證治療,有六大法則。這六大法則,也是按照六綱三陰三陽的理論而制定的。
按照疾病的表里、虛實(shí)、寒熱以及半表里、半虛實(shí)、半寒熱,古人非常實(shí)際地創(chuàng)定了“汗、吐、下、不可汗、不可吐、不可下(溫、清、和）”六法。漢代之前,古人首重治則,包括仲景的《傷寒論》條文,都是按照這個(gè)治則去分門別類而敘述的。而不是按照“六綱”條文歸類法去分類。可見古人對(duì)此治則重視的程度。
首先,對(duì)于實(shí)證,主要有三種治療方法,就是“肝、吐、下"三法。
表實(shí)證,體現(xiàn)陽性證的,就是太陽病,要用“汗法"。代表方用,就是麻黃場(chǎng)和掛枝場(chǎng)；
里實(shí)證，體現(xiàn)陽性證的,就是陽明病,在上焦的,要用“吐法"；在中下焦的,要用“下法"。化表方劑為瓜帶散、大承氣湯。理氣、活血化瘀、逐痰飲,都屬于下法。
對(duì)于半表里的陽性證,也就是少陽病,則不能用肝、吐、下三法,要用"和法 。代表方劑為小柴胡湯。
而對(duì)于虛寒證,如太陰、少陰、厥陰病的典型里證。不可用汗、吐、下三法,而要用“溫法”,也就是溫補(bǔ)法。代表方劑為理中湯、四逆湯等。
對(duì)于厥陰病,屬于半表里的陰證,也要采取“和法”,否則,會(huì)造成壞病,加重病 。代表方劑為烏梅丸。
厥陰的表證,也要用“和法”,代表方劑是柴胡桂枝干姜湯。
那么,對(duì)于少陰和太陰的表證,也就是虛寒表證,則要“溫、汗"結(jié)合的辦法。代表方劑為麻黃附子甘草湯、黃芪桂枝五物湯。
“清”法,也就是清滋法,則用在陽明表證上,如白虎湯證。也用在陽明熱傷津血的問題上,如黃連阿膠湯,或陽明里熱未實(shí)的葛根黃芩黃連湯等。
還有一種情況,就是太陰虛寒與陽明實(shí)邪互結(jié),或者是虛寒造成的嚴(yán)重實(shí)飲結(jié)聚,要用“溫下”法。如大黃附子湯。
總之,這六種方法,可以根據(jù)具體病情而有機(jī)地進(jìn)行結(jié)合運(yùn)用。
另外,對(duì)于表里同病,治療上,要有兩個(gè)基本原則。對(duì)于里有陽明實(shí)熱的表證，要先解表,后攻里。否則,病邪會(huì)內(nèi)陷。對(duì)于里有虛寒水飲的太陰病的表證,要先溫里,后攻表,否則會(huì)出現(xiàn)亡陽。
后世的治療八法,實(shí)在是源于此六法。
除此治療六法外,尚有五證(煩、躁、痞、滯、飲)對(duì)治法,作為六法的完美補(bǔ)充。因?yàn)樯婕暗綔号湮閱栴},因此,會(huì)在下一節(jié)專門講述。
八、六綱辨證的步驟思路
本文根據(jù)學(xué)生程劉海與禤寶子所撰相關(guān)文章整理而成,非常明晰,今收錄于此成為一篇。
六綱辨證的步驟思路
1,經(jīng)方六綱的辨證有嚴(yán)格的套路。首先要辨明六綱,然后辨具體方證,最后有多余癥狀再辨藥癥加藥。
辨六綱首先分清病位(表里半表里),病性(寒熱半寒熱),病態(tài)(虛實(shí)半虛實(shí))。
這個(gè)就需要清楚六綱的實(shí)質(zhì)(病位,病性,病態(tài))是什么,比如太陽少陰病位為表,陽明太陰病位為里。少陽厥陰病位為半表里;三陽綱為熱,三陰綱為寒,三陽之中少陽為半寒熱,三陰之中厥陽為半寒熱,三陽為實(shí)三陰為虛,三陽之中少陽為半度實(shí),三陰之中厥陰為半虞實(shí) 具體請(qǐng)看《<傷寒論>師承課堂實(shí)錄》
病位辨證,首先是看病人有沒有表證,沒有表證就是里證或半表里證,表證的表現(xiàn):惡寒發(fā)熱,或者惡風(fēng)發(fā)熱,兩者并見多屬于表證,或者鼻塞流涕、咽癢咳嗽、或者頸項(xiàng)強(qiáng)、頭痛之類,脈浮等...
寒癥:面色白,少氣懶言,畏寒肢冷,精神萎廓,口淡不渴或喜熱伙,小便清長(zhǎng).其次是辨證寒熱問題。
大便溏泄,或浮腫,小便不利,舌淡胖苔白滑,脈沉遲無力或弱等。
熱癥:形體消瘦,口燥咽干,午后潮熱,五心煩熱,兩顆潮紅,盜汗,舌紅絳無苔或少苔,脈細(xì)數(shù)等。
這個(gè)寒熱辨出來了,虛實(shí)也就出來了(一般情況下寒者為虛,熱者為實(shí),特殊情況除外,比如寒結(jié)),就可以基本分清屬于哪一綱了。
例如:有表證,不是太陽病,就是少陰病(根據(jù)寒熱來辨,病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也,無熱惡寒者,發(fā)于陰也),不過少陰病的病人除了一些有表證的表現(xiàn),其肢體痹癥表現(xiàn)很明顯,例如四肢的疼痛、麻木各種癥狀(需要和太陰外證鑒別),但是也有沒有表證的少陰病,患者主要以肢體痹癥為主要表現(xiàn),但是就是沒有表證,也沒有熱癥,問診之后就是一個(gè)寒癥。
如果病人沒有表證,表現(xiàn)出單純性的寒象,就要考慮太陰病,或者少陰病,或者太陰少陰合并病。如何區(qū)分這個(gè)?這時(shí)候就要靠臨床表現(xiàn)了,如果患者表現(xiàn)出腹瀉、腹痛、腹冷、腹脹、胃痛、流口水多、小便清長(zhǎng)之類的,這些癥狀都偏于里,就是太陰病,如果表現(xiàn)出肢體痹癥的,就是少陰病,合起來的,就是太陰少陰合并病。但是要注意的是服陰,雖然厥陰是寒熱錯(cuò)雜,表現(xiàn)出寒熱癥狀都有,但是有的厥陰的熱癥并不明顯,例如一些,證,或者熱癥只有小便黃,或者舌苔變黃,或者胃里有點(diǎn)婉灼感,或者心煩之類的,這些就是厥陰,厥陰就會(huì)有太陰或者少陰的癥狀,或者也會(huì)有少陽的癥狀,要注意。如果辨出來的是寒熱錯(cuò)雜,就有可能是少陽,或者是厥陰(少陽癥狀單純,明確,熱多寒少。厥陰癥狀復(fù)雜,多變,寒多熱少)。同樣,有里證的,里實(shí)熱為陽明,里虛寒為太陰。
,值得注意的是,臨床癥狀有時(shí)不會(huì)按照書上的條文出現(xiàn),有可能有太陽,有少陽或陽明,也可以有三陰。這個(gè)時(shí)候就要用合并系鳳病來區(qū)分細(xì)化六綱歸屬。為下一步精確選方證提供依據(jù)。
2,根據(jù)上面的資料辨出了六綱,接下來就是選方,也就是方證對(duì)應(yīng)了,要選什么方子,第一點(diǎn),就是根據(jù)辨出來的六綱,確定是哪一綱。然后在五證病機(jī)、衛(wèi)氣營(yíng)血等理論指導(dǎo)下針對(duì)這一系列的癥狀組合或主要癥狀(抓主證),在經(jīng)方200多個(gè)方證中選出符合這個(gè)組合的貼切方證。
例如你的病,辨出來就是少陰病,也就是表寒證,這點(diǎn)出來了,就脾下一步,就是你還有個(gè)主要癥狀,就是“痹癥”,所以你要在心中知道,這個(gè)病人就是?癥(主證) +表寒證(少陰病系列證),可能有營(yíng)血虧虛,也可能有真陽不足,水濕泛渣。接下來根據(jù)這些情況你就在經(jīng)方200多個(gè)方證中選出符合這個(gè)組合的方子,可以是黃民桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯,或其他的方證。方證選出來以后,如果還有不能包括的癥狀,就要進(jìn)行藥癥加減了。
3,經(jīng)方理論,要進(jìn)行藥物加減,是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹１仨毻ㄟ^藥癥進(jìn)行。一個(gè)瘋癥有沒有加減的可能,就要看病人的臨床表現(xiàn)有沒有要加減的藥癥,也就是在這個(gè)方子中藥物的藥癥治療范圍內(nèi),還有沒有不能解決的癥狀,如果這個(gè)癥狀比較要緊或者明顯的話,就需要按照藥癥加減。這個(gè)是進(jìn)行藥癥加減的前提了。之后就是選用符合藥癥的藥物了,需要符合這個(gè)方證的寒熱性質(zhì),例如:如果這個(gè)方證屬于寒癥,其表現(xiàn)出的、需要加減的藥癥也是屬于寒癥,那你選用藥物的藥性就耍屬于熱,就是熱藥,這個(gè)是大前提。之后就是具體選用哪昧藥了,這就需要你對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》中藥物的了解,對(duì)里面每一味藥所治療的臨床表現(xiàn)(藥癥)嫻熟了。所以《神農(nóng)本草經(jīng))里面的記載就是藥癥。
使用經(jīng)方,首先是不做任何加減,單方使用,不行的話,就方子合并使用,最后在無可奈何的情況下才做加減,并且加減藥物不能超過2味!這些是要記住的。
由此可以看出,要加減,并不是按照什么氣虛、血虛來的,否則就是眉毛胡子把抓,加了黃芪、當(dāng)歸還不行,還要把中藥書上所有補(bǔ)氣的、補(bǔ)血的加上,這個(gè)就是賣藥的了,療效也不會(huì)好。
五、六綱方劑簡(jiǎn)談
為什么說是簡(jiǎn)談呢?因?yàn)榻?jīng)方的方劑配伍學(xué)是個(gè)大學(xué)問,它分兩部分內(nèi)容,一部分是五臟苦欲補(bǔ)瀉配伍法,一部分是陰陽配伍法,系統(tǒng)講起來,內(nèi)容很多。在這里只能就六綱方劑配伍內(nèi)容,作個(gè)簡(jiǎn)要介紹。
(一)方劑的分類
中醫(yī)有十二方劑,這十二劑,本于天地陰陽,布以四正八剛,按十二方位之陰陽五行升降,寒熱溫涼之性而確定。此醫(yī)家“方"字之由來。
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