近日，國際消化疾病領域知名期刊《胃腸病學》正式刊登了北京中醫藥大學三位博士生的題為《回顧性研究能否證實藥物性肝損傷的原因》的評述。這篇評述為何會被發表，對業界有著怎樣的啟示呢？
2019年6月，一篇題為《中國大陸藥物性肝損傷發生率及病因學》的研究論文在《胃腸病學》（IF=19.23）正式刊出。自2月份在線發表至今，該論文引發了國內外學者以及公眾的高度關注，相關報道頻頻見諸網絡。
通俗來講，藥物性肝損傷是指因服用某藥物而引起的肝功能異常，也就是老百姓常說的“某個藥吃傷了肝”。該文的主要內容有二：第一，作者通過回顧性調查2012年~2014年的兩萬多名藥物性肝損傷患者，估算出我國大陸普通人群中每年藥物性肝損傷的發生率約為23.80/10萬人，高于歐美國家報道的數據。也就是說，文章認為我國藥物性肝損傷可能比歐美國家更多發。第二，到底是吃什么藥引起的肝損傷？文章發現，占比第一的是傳統中草藥和膳食補充劑（26.81%），其次為抗結核藥（21.99%），第三位為抗腫瘤藥（8.34%）。于是，就有不少報道將上述兩個結論聯合起來并得出結論：我國藥物性肝損傷多于歐美，第一原因是中草藥。然而事實真的如此嗎？
我們發現上述研究在設計上存在一些不足之處，結論也不夠嚴謹，且可能引起讀者對中醫藥的誤解。于是，我們從研究設計、結論分析等多個角度對前述文章的觀點提出商榷，并郵寄給了《胃腸病學》編輯部。
第一，由于該研究為回顧性的，也就是說在患者發生了肝損傷之后，再反推可能是因近期服用了某種藥物造成的肝損傷。這種研究設計的缺點是，無法確認服藥和肝損傷發生的先后順序，服藥前就有肝損傷的患者也有可能被納入分析，這意味著證據不足，不支持進行因果推斷。而且該研究的結論“我國藥物性肝損傷發生率高于歐美”也不嚴謹。因為文章引用的歐美國家藥物性肝損傷發生率數據都來源于前瞻性研究，而我國大陸的藥物性肝損傷發生率則是基于回顧性研究得出的結論，二者的準確程度不同，并無可比性。
第二，“藥物不良反應”術語在原文中的使用嚴謹性不足。不良反應需通過不良事件與試驗藥品因果關系的判斷來確定。不良事件是指接受一種藥品后出現的任何不良醫學事件，但并不一定與所用藥品有因果關系。可見，藥物不良反應并非藥物不良事件的同義詞。我國2012年版的《藥品不良反應報告和監測工作手冊》指出，判斷藥物不良反應時，需要滿足以下兩個要求：1.停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？2.再次使用可疑藥品后，是否再次出現同樣的反應/事件？但原文并未通過這兩方面來確認藥物性肝損傷。
第三，該文作者按照國際慣例將“傳統中草藥和膳食補充劑”（據文中注解，這一項目內包括中藥、天然藥物、藏藥、蒙藥、保健品及草藥和膳食補充劑）歸為一類，而將西藥分為抗結核藥、抗腫瘤藥、抗感染藥等。事實上，中藥在我國幾乎被用于治療所有系統的疾病，每年服用中藥的患者數量遠遠超過使用抗結核藥的患者或者使用抗腫瘤藥物的患者。根據《中國的中醫藥》白皮書，2015年我國共有9億人次就診于中醫服務機構。更何況自行服用草藥、藥酒以及非中草藥的保健品（即文中的“膳食補充劑”）的患者可能更多，而這些缺乏國家監管和執業中醫師指導的“中草藥”的安全性往往不那么可靠。如果除去這些保健品和監管外的中草藥，正規中藥引起藥物性肝損傷的比例應遠小于26.81%，更遠遠小于西藥。
目前，國內外眾多學者致力于藥物性肝損傷的研究。希望在不久的將來，相關研究團隊組織開展設計更科學嚴謹、證據等級更高的前瞻性研究，得出中國大陸藥物性肝損傷的發生率，并在病因學分類時參照我國實際情況，更加客觀合理地劃分藥品類別，以得到更可靠的結論。（本文出自健康報，作者系北京中醫藥大學 竇豆 楊鳴 李志國）
