文獻簡介
菌群移植治療rCDI的療效優于非達霉素
Fecal Microbiota Transplantation is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection
期刊名稱：Gastroenterology
時間：26 December 2018 IF: 20.773
一、摘要
菌群移植（HMT）是有效治療復發性艱難梭菌感染（rCDI）的方法。我們進行了一項單中心隨機試驗，比較HMT與非達霉素和萬古霉素的療效。
研究納入了從2016年4月5日到2018年6月10日入院一所丹麥胃腸病診所中的rCDI成年患者。患者隨機分組，HMT組患者服用萬古霉素(125mg,每日4次；n=24)4-10天后經結腸鏡或鼻腸管行HMT，其他組僅服用非達霉素10天(200mg，每日兩次；n=24），或萬古霉素10天（125mg，每日4次；n=16）。這個療程結束后，為復發的患者和不能隨機分組的患者提供急救性HMT。主要終點是治療結束后8周的臨床有效率和艱難梭菌（CD）毒素的PCR檢測結果為陰性。次要終點包括第8周的臨床有效率。
64名患者都完成了指定的治療。HMT組中17例患者（71%）獲得臨床緩解且CD毒素轉為陰性、8例服用非達霉素的患者（33%），3例給予萬古霉素（19%）的患者獲得了臨床緩解且CD毒素檢測結果為陰性（HMT vs非達霉素，p=0.009；HMT vs萬古霉素，p=0.001；萬古霉素vs非達霉素組，p=0.31）。HMT組中22例患者（92%）獲得臨床緩解，10名服用非達霉素的患者（42%），3名服用萬古霉素的患者（19%）獲得臨床緩解（P=0.0002；P<0.0001；P=0.13）。接受HMT作為初始治療的患者和接受救援性HMT的患者的療效沒有顯著差異。
在這項隨機試驗中，根據臨床和微生物學緩解終點，HMT聯用萬古霉素的療效優于單獨使用萬古霉素或非達霉素。
二、研究背景
艱難梭菌感染（CDI）是引起醫院內腹瀉的主要原因，20-30%的抗生素相關腹瀉是由CDI造成的。無論是在醫院還是社區內，CDI的發生率持續上升，給公共健康帶來嚴重挑戰。CDI的危險因素包括高齡、其他疾病并發癥和抗生素的使用。CDI的死亡率較高。CDI的復發風險為20%，65歲以上、有其他潛在疾病且使用抗生素或質子泵抑制劑的患者復發率更高。復發過一次的患者再次復發幾率達45%。多次復發的患者，進一步復發的風險接近75%。
菌群移植（HMT）是治療rCDI的一種新方法。在觀察性研究和隨機臨床試驗中，HMT的有效率被報道為70%-90%。HMT可誘導臨床癥狀持續緩解，改善生活治療，對復雜或嚴重的CDI也可能有效。在最初的臨床試驗中，HMT表現出優于高劑量萬古霉素和脈沖劑量萬古霉素以及安慰劑的療效。但HMT在常規治療中的地位仍有待確定，且其療效還沒有與最近開發的新型抗生素如非達霉素進行過比較。在CDI的初始治療中，非達霉素霉素和萬古霉素療效相當，其復發率比萬古霉素低。非達霉素對rCDI的療效已在觀察性研究和臨床試驗中被報道。
因此我們設計了隨機對照試驗，比較HMT、非達霉素、標準劑量萬古霉素對rCDI的療效。
三、研究方法
在丹麥的一個公共胃腸病中心進行了該項隨機對照、開放標簽的臨床試驗。從2016年4月5日到2018年6月10日，所有rCDI患者都接受了該研究項目的納入篩查。
研究期間，我們選擇了64名rCDI成人患者，并記錄了抗CDI治療停止后8周內的復發情況。納入標準為：年齡18歲（包括18）以上，每天3次或更多稀便（布里斯托爾6-7型），艱難梭菌（CD）毒素A、毒素B或二元毒素的PCR檢測結果為陽性，至少使用萬古霉素或菲達霉素治療過一個療程。排除標準為：懷孕或哺乳期、不懂丹麥語、正在進行抗生素治療、在使用與萬古霉素或非達霉素有相互作用的藥物、對所用藥物過敏、暴發性結腸炎，或醫生認為的其他不能納入的情況。所有患者均進行了Salmonella,Campylobacter,Yersinia和Shigell的糞便檢查。同時對活動性炎癥性腸病進行了治療。
患者隨機分組，HMT組患者服用4-10天萬古霉素125mg QID后，再進行HMT治療(n=24)，每次HMT采用單供體50g原始糞便進行菌群提取，經結腸鏡或鼻腸管施行HMT;其他組患者服用10天非達霉素200mg QID(n=24)或10天萬古霉素125mg QID (n=16）。初始治療結束后，復發的CDI患者接受HMT救援治療。因排除標準無法分入HMT組的患者也可接受急救性HMT。
主要的終點是在初始治療后8周后無需進行補救性HMT或結腸切除術，結合臨床緩解和CD試驗呈陰性。次要終點包括在第8周的臨床有效率，CD測試陰性，在第1周綜合臨床緩解和CD測試陰性，在第1周的臨床有效率，和第1周的CD測試陰性。在8周前或第8周臨床復發且CD陽性的患者，提供搶救性HMT。
四、研究結果
共有120名患者納入項目篩選，56例不能隨機分組。這些患者大多有敗血癥，暴發性結腸炎，或全身惡化。無法隨機化的患者與隨機化患者相比，有較差的表現、較低的血漿白蛋白和血紅蛋白，較高的C反應蛋白水平。住院患者無法隨機化的比例更高（P<0.0001）。
HMT組24例患者中，17例（71%，95%CI 49-87%）獲得了臨床緩解且CD毒素轉陰。服用菲達霉素的24例患者中8例(33%，CI 16-55%)，服用萬古霉素的16例患者中3例(19%，CI 5-46%)獲得臨床緩解且CD測試轉陰(HMT vs菲達霉素，P=0.009；HMT vs萬古霉素，P=0.001；非達霉素vs萬古霉素，P=0.31)。
HMT組24例患者中獲得臨床緩解的患者有22例（92%，CI 73-99%）,非達霉素組24例患者中有10例（42%，CI 22-63%）,萬古霉素組16例中有3例(19%，CI 5-46%)獲得臨床緩解。HMT施行方式（經腸鏡或鼻腸管）和不同供體對療效沒有影響。
64例患者隨機分組進行指定初始治療后，24例患者在8周或8周前復發，接受急救性HMT后，20例患者（83%，CI 63-95%）獲得臨床緩解且CD毒素測試為陰性。
五、研究結論
綜上所述，就臨床緩解和微生物檢測結果來看，HMT在治療rCDI方面優于非達霉素和萬古霉素單藥。隨機分入單藥治療的患者，在CDI復發后進行補救性HMT，其治愈率與隨機入組HMT的患者治愈率相似。
DOI ：https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.019
