CDI的治療，包括初始治療、復發的治療以及重癥疾病的治療將總結在此。
來源：邵醫重癥
Authors: Ciarán P Kelly, MD J Thomas Lamont, MD
Section Editor: Stephen B Calderwood, MD
Deputy Editor: Elinor L Baron, MD, DTMH
譯審： 阮桂仁， 主治醫師
引言
艱難梭菌感染（clostridium difficile infection, CDI）是最常見的醫院獲得性（醫院內的）感染之一，日益成為老年住院患者患病和死亡的常見原因。當抗生素治療改變了人體消化道的正常菌群后，艱難梭菌就可以定植于腸道。艱難梭菌是引起抗生素相關性偽膜性結腸炎的病原體。
CDI的治療，包括初始治療、復發的治療以及重癥疾病的治療將總結在此。病理生理學、流行病學、臨床表現及診斷相關的內容將單獨討論。 （參見“成人艱難梭菌感染：流行病學、微生物學和病理生理學”和“成人艱難梭菌感染的：臨床表現和診斷”）
一般治療原則
CDI治療的重要初始步驟是盡快停用誘發抗生素。同時接受其他抗生素（即并非用于治療CDI的抗生素）治療，不僅會使腹瀉時間顯著延長，也會使CDI復發的風險增加。如果正在使用的抗生素對于治療原發感染至關重要，如果可能的話，應謹慎地選用不易引起抗生素相關性CDI的抗生素，如胃腸外給藥的氨基糖苷類藥物、磺胺類藥物、大環內酯類藥物、萬古霉素或四環素。
感染控制原則的貫徹執行也必須是治療方案的一部分。對疑似或確診的艱難梭菌感染患者，必須實施接觸防護措施，并且醫護人員接觸患者前后必須洗手。因為艱難梭菌的芽孢能夠抵抗乙醇的殺菌作用，所以在清除艱難梭菌的芽孢方面，用肥皂和水清潔手可能比用酒精制成的潔手消毒劑更有效。因此，在CDI暴發的的情況下，用肥皂和水清潔手優于用酒精制成的消毒劑，盡管迄今為止尚無研究證實在非CDI暴發的情況下用肥皂和水洗手的優越性。 （參見“艱難梭菌感染：預防和控制”）
此外，雖然傳統上避免對CDI患者使用抑制胃腸蠕動的藥物，如洛哌丁胺和阿片類藥物，但沒有明確的證據證明此類藥物有害。旨在糾正體液丟失及電解質失衡的支持治療也非常重要。除非計劃進行手術或其他檢查操作，否則，只要能耐受，患者可以常規飲食。
治療的適應證
如果具有艱難梭菌感染的典型臨床表現（如腹瀉、腹痛或惡心和嘔吐）且診斷性試驗結果呈陽性，患者應接受針對艱難梭菌的抗生素治療。如果臨床高度懷疑，則在診斷性試驗的結果返回之前可以進行經驗性治療。對于艱難梭菌毒素檢測結果呈陽性但無臨床癥狀的患者，不建議進行針對艱難梭菌的治療。 （參見“成人艱難梭菌感染的：臨床表現和診斷”）
非重癥疾病
初始治療
非重癥CDI的治療包括口服甲硝唑或口服萬古霉素。一些隨機試驗已經證實，甲硝唑和萬古霉素治療非重癥CDI的療效相當。一項前瞻性隨機雙盲試驗納入了81例輕度或中重度CDI患者，結果發現，甲硝唑和萬古霉素的臨床治愈率相近（90% vs 98%）。
20世紀90年代發布的指南主張用甲硝唑而非萬古霉素作為一線治療藥物。推薦的理由包括：相對于萬古霉素而言，甲硝唑較便宜，而且在非重癥疾病中兩者的臨床療效相當。此外，甲硝唑相對于萬古霉素的另一優勢是其可以限制耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococci, VRE）的傳播，盡管隨后的研究資料顯示使用兩種藥物時，腸道VRE定植的風險相當。
1991-2003年間對加拿大CDI進行的觀察性研究初步顯示，對初患CDI的患者使用甲硝唑治療，其復發風險較高。然而，通過對2006年的數據進行回顧發現，使用甲硝唑和萬古霉素后的復發率相似，這說明在2003年-2004年間，患者在兩種藥物治療后復發率均升高可能與患者在住院期間高度暴露于艱難梭菌芽孢而導致的再感染有關[21,22]。
甲硝唑的局限性包括劑量依賴性外周神經病變以及惡心和口腔有金屬異味等副作用。盡管上述研究為觀察性研究，都有局限性，但仍使甲硝唑的療效可能不如口服萬古霉素的可能性增加。
重癥治療的討論見下文。 （參見下文‘治療’）
抗生素劑量
甲硝唑可以用于非重癥CDI的初始治療。推薦的方案為500mg，一日3次，或250mg，一日4次，持續10-14日。如下文所述，不能接受口服藥物治療的CDI患者，可靜脈注射500mg甲硝唑，每8小時1次。因為甲硝唑經膽汁排泄并且在CDI時經腸黏膜的滲出增加，這種方案可使甲硝唑在糞便中達到有效的治療濃度。
如果應用口服萬古霉素治療，推薦劑量為125mg，一日4次。口服萬古霉素不被吸收，在結腸可以達到預期的高濃度。對于非重癥CDI，125mg，一日4次與500mg，一日4次的用藥方案的療效相同。靜脈注射萬古霉素對艱難梭菌所致結腸炎無效，因為它無法有效地被排泄到結腸。
療程
非重癥艱難梭菌性腹瀉的初始抗生素治療的推薦療程為10-14日。如果患者同時有其他需要長時間抗生素治療的潛在感染，CDI治療應該與前述抗生素治療一同進行，并在前述抗生素治療停止后再繼續給藥1周。
若患者正在恢復或者癥狀已經消失，則在治療期間或治療后不需要重復進行糞便檢測。多達50%的患者在治療結束后6周的糞便檢測結果仍為陽性。
復發性艱難梭菌感染
復發是指CDI的癥狀經適當治療后完全消失，但停止治療后再次出現腹瀉及其他癥狀。復發應與初始治療時沒有緩解的遷延性腹瀉相鑒別，后者提示需尋找其他引起腹瀉的原因。如果沒有其他診斷，需考慮此類患者有難治性CDI。
復發性CDI經常是由與原來相同的或其他艱難梭菌菌株再感染所致。分子生物學研究已經證實多達一半的復發性疾病是再次感染，而非原有菌株感染的復發。
甲硝唑或萬古霉素治療后，有將近25%的患者復發，可表現為多次發作的復發性結腸炎。多數復發在停止抗生素治療后1-3周內出現，盡管也可晚至停止治療后2-3個月才出現（罕見）。復發性病變的臨床表現可輕可重，可能是由于宿主對艱難梭菌的免疫反應受損引起的。 （參見“成人艱難梭菌感染：流行病學、微生物學和病理生理學”）
復發的危險因素包括年齡大于65歲、嚴重的基礎疾病、在治療CDI同時需要進行其他抗生素治療。至少發生過1次復發的CDI患者，后續復發的幾率為45%-65%。
病理生理學
CDI初次感染后復發的機制尚未完全明確。可能與初次感染后的芽孢持續存在有關。例如，存在于結腸憩室的艱難梭菌芽孢，可能無法通過腸道蠕動來機械性清除。
宿主對艱難梭菌毒素的免疫反應受損可能是復發的另一重要機制。無癥狀的艱難梭菌攜帶者血清中更可能存在高水平的艱難梭菌毒素抗體，而復發性CDI患者抗毒素抗體的水平比單次、簡短發作腹瀉的患者的抗體水平低。
抗生素耐藥性似乎不是復發的影響因素。然而，CDI初次發作后，接受甲硝唑或萬古霉素治療，可能會改變結腸的微環境（針對于腸道菌群或其他因素），可能增加再感染或復發的易感性。 （參見下文‘甲硝唑治療失敗’）
初次復發的治療
復發的癥狀和體征與初次發作類似，病情嚴重程度通常不會進展。因為糞便毒素檢測結果呈陽性并不能排除無癥狀攜帶者，所以還需要考慮引起腹瀉的其他原因，包括其他感染、炎性腸病或腸易激綜合征。臨床癥狀不典型的患者應進行結腸鏡檢查以尋找CDI的證據并排除其他病因。
對于初次發生的CDI，與萬古霉素相比，用非達霉素治療后復發率更低（25% vs 15%）。對于CDI初次復發的治療而言，已觀察到非達霉素治療和萬古霉素治療的初始療效相當，盡管結束治療后4周CDI復發的可能性非達霉素比萬古霉素低（20% vs 36%）。
臨床癥狀輕微的復發患者若其他情況良好可以保守治療，不再進一步應用抗生素治療。CDI治療后初次非重癥復發可以用甲硝唑治療。初次復發選用萬古霉素的治療決策應基于在初次復發時出現重癥標志，而非以前使用何種藥物治療。
非達霉素是治療CDI初次復發的另一種可選藥物。在一項納入了128例CDI初次發作的患者的研究中，應用非達霉素治療的患者復發率低于應用萬古霉素進行治療的患者（19% vs 35%）（95%CI 30%-0.3%；P=0.045）。 （參見下文‘非達霉素’）
后續復發的治療
發生1次復發的患者停用第2個療程的抗生素治療后，發生后續復發的風險很大。例如，一項研究顯示，既往有過1次或多次復發的患者在經過甲硝唑或萬古霉素標準方案治療后，發生后續復發的幾率為65%。
抗生素治療
關于多次復發CDI的治療目前尚無嚴謹的研究。多次復發的患者應用萬古霉素（脈沖式、逐漸減量至停藥的給藥方式）、非達霉素或利福昔明治療可能獲益，無論是否聯用益生菌。
萬古霉素
采用萬古霉素脈沖式、逐漸減量至停藥的給藥方式治療復發性CDI可能有效。間歇性抗生素治療的理論基礎是：復發是由在抗生素治療中存活下來的芽孢持續存在引起的。間歇性治療可使芽孢在未使用抗生素期間發芽。一旦轉換為功能完全、產毒素的繁殖體，它們就對再次使用的抗生素的殺滅作用很敏感。
逐漸減量至停藥的萬古霉素口服治療方案是指在一段時間內藥物劑量逐級遞減。間歇性（或脈沖式）萬古霉素治療是指每隔數日使用一次藥物治療。抗生素延長治療，無論是否使用逐漸減量至停藥以及間歇性的給藥方案，對確定性治療都很重要。
間歇性和逐漸減量至停藥的萬古霉素治療方案已經在一些觀察性研究中得到評估。例如，在一項納入163例CDI病例的研究中，29例患者采用逐漸減量至停藥的萬古霉素治療方案，7例患者采用脈沖式萬古霉素治療方案，兩組的復發率分別為31%和14%，而其他方案組的復發率為45%。
利福昔明
小樣本的病例系列研究提示先用萬古霉素而后應用利福昔明的序貫治療可能能有效治療復發性CDI。在一項研究中，8例女性復發性CDI患者在結束她們最后一個療程的萬古霉素治療且無臨床癥狀時，立即服用利福昔明2周。結果7例患者沒有再次復發。
在發生CDI之前暴露于利福霉素類藥物，是出現耐利福平艱難梭菌感染的危險因素。在這種情況下，用利福昔明治療CDI可能受到限制。
非達霉素
非達霉素是一種對艱難梭菌有殺菌效力（相較而言，甲硝唑和萬古霉素均為抑菌劑）的大環內酯類抗生素。它的抗菌譜比甲硝唑和萬古霉素窄，這使得它對結腸正常的厭氧性菌群的干擾也更小。
在共納入629例非重癥CDI患者的隨機性Ⅲ期臨床試驗中，非達霉素（200mg口服，一日2次）和萬古霉素（125mg口服，一日4次）的臨床治愈率相近，但在非NAP1菌株感染的患者中，非達霉素治療后CDI的復發率顯著低于萬古霉素治療后（在改良的意向治療人群中為10% vs 28%）。而在NAP1菌株感染的患者中，未觀察到非達霉素治療后CDI的復發率低于萬古霉素治療后。（參見“成人艱難梭菌感染：流行病學、微生物學和病理生理學”，關于‘高毒力菌株：NAP1/BI/027’一節）
非達霉素可以用于復發性CDI患者的治療或在復發風險高的患者中用于初始治療，盡管其最恰當的臨床使用指征正在進一步明確中。
益生菌治療
關于益生菌治療能否獲益，目前的研究結果尚無定論。這個問題將單獨進一步討論。 （參見“Clostridium difficile and probiotics”和“益生菌治療胃腸疾病”，關于‘抗生素相關性腹瀉’一節）
糞便細菌療法
糞便細菌療法對于復發性CDI患者的治療可能有效。這個問題將單獨進一步討論。 （參見“糞便微生物移植治療復發性艱難梭菌感染”）
單克隆抗體
應用針對艱難梭菌毒素A和B的單克隆抗體進行輔助性治療（在抗生素治療基礎上）可以降低CDI的復發率；但尚未常規用于臨床。在一項納入200例CDI患者的研究中，對患者采用抗生素治療（甲硝唑或萬古霉素）加單克隆抗體或安慰劑治療，結果顯示復發率分別為7% vs 25%。對于復發性CDI，仍然需要進一步的研究來證實這一結果，同樣，也需要進一步的研究來明確單克隆抗體治療對于重癥CDI是否有效，并明確對于CDI高風險患者預防性被動免疫是否有用。
重癥疾病
定義
急性CDI患者可能會出現全身中毒的體征，伴或不伴劇烈腹瀉，需要收入重癥監護病房或行急診手術。
重癥CDI的定義目前尚無共識，并且用于區分嚴重程度的最重要的臨床指標也無定論。下面列舉了文獻中出現的一些定義：
重癥CDI的指南參數包括白細胞計數大于15,000/μL或血清肌酐水平大于或等于發病前水平的1.5倍。
加拿大魁北克CDI暴發時，臨床醫師把白細胞計數大于20,000/μL和血清肌酐升高作為易于出現并發癥的潛在指征。白細胞計數顯著升高而無其他明顯原因時，應懷疑為CDI。
在一項比較甲硝唑和萬古霉素的隨機性研究中，研究者設計了一個評分系統來確定重癥CDI患者。年齡大于60歲、納入研究后48小時內體溫高于38.3℃、血清白蛋白低于2.5mg/dL（25g/L）及外周血白細胞計數大于15,000/μL各計1分。內鏡下證實的偽膜性結腸炎和收入重癥監護病房治療各計2分。評分在2分或以上的患者被認為患有重癥CDI。
在比較tolevamer（研究性樹脂類藥物，非抗生素）與萬古霉素及甲硝唑的Ⅲ期試驗中，重癥CDI定義為排便大于或等于10次/日、外周血白細胞計數大于或等于20,000/μL或嚴重腹痛。
在下文討論中，出于臨床治療決策目的而需要判斷病情嚴重程度時，臨床醫師可以自行決定采用何種標準，可以包括上述任何一個或所有的標準。
發病率
關于重癥CDI發病率的資料非常有限，尤其是在對定義缺乏統一認識的情況下。在高致病性NAP1（North American pulsed field type 1, NAP1）菌株引起的魁北克暴發中，初次CDI復發時出現并發癥的風險為11%。并發癥包括：休克、需要進行結腸切除術、巨結腸、穿孔和30天內死亡。高齡、高白細胞計數和急性腎功能衰竭與并發癥病程密切相關。 （參見“成人艱難梭菌感染：流行病學、微生物學和病理生理學”）
治療
重癥CDI患者（由臨床醫師判定）應接受抗生素治療、支持治療和密切監控。如果患者的臨床癥狀無改善且血清乳酸水平高于2.2，應考慮外科手術治療。如果患者出現腹脹伴腹瀉減少，應懷疑中毒性巨結腸，這可能提示結腸平滑肌張力喪失后出現麻痹性腸梗阻。 （參見“中毒性巨結腸”和‘手術’）
抗生素
美國醫療保健流行病學學會（society for healthcare epidemiology of America, SHEA）和美國傳染病學會（infectious disease society of America, IDSA）在2010年發布的指南中，推薦口服萬古霉素作為重癥CDI的一線治療。這與20世紀90年代發布的指南相反，后者推薦把口服甲硝唑作為輕癥和重癥艱難梭菌相關性腹瀉（C. difficile-associated diarrhea, CDAD）的初始治療。甲硝唑治療CDI失敗的病例時常見諸報道，而且研究也顯示在重癥CDI中口服萬古霉素更具優勢，指南的推薦改變反映了這些證據。
相比于甲硝唑，萬古霉素在藥理學上最主要的優勢為其口服不吸收，所以可在結腸內的感染部位達到最大藥物濃度，從而發揮其作用。而甲硝唑較萬古霉素而言，主要優勢在于甲硝唑便宜得多。至于體外活性、復發風險以及出現耐萬古霉素腸球菌的可能性，兩種藥物似乎相當。
重癥或難治性病例首選治療為口服萬古霉素。一項納入69例重癥CDI患者（根據前文定義）的前瞻性、隨機雙盲試驗直接證實了這一點。萬古霉素的治愈率要顯著高于甲硝唑（分別為97% vs 76%）。 （參見上文‘定義’）
盡管資料尚不充分，但臨床實踐正轉向采用口服萬古霉素作為重癥CDI的初始治療。許多人主張把萬古霉素作為流行性菌株引起的中度或重癥CDI的首選治療；大多數人仍傾向于在所有重癥和/或發生并發癥的患者中應用萬古霉素治療。
對于不耐受口服藥物治療的患者而言，采用萬古霉素灌腸方式進行結腸內給藥（聯合甲硝唑靜脈注射）是一種治療選擇，但此方法存在結腸穿孔的風險。因此，結腸內萬古霉素的應用應局限于對標準治療無反應的患者，并且這一操作應由有灌腸專業技術的人員執行。 （參見下文‘結腸內應用抗生素’）
口服抗生素
重癥患者應立即開始口服萬古霉素（125mg，一日4次）治療。有資料顯示使用更大劑量萬古霉素（500mg，一日4次）獲得的療效與標準劑量方案相當。然而，盡管沒有證據支持，很多臨床醫師仍傾向于用較大的劑量來治療重癥患者。
重癥患者采用口服萬古霉素治療臨床未見改善時，可以考慮應用非達霉素治療，但非達霉素在重癥患者中的療效仍需要進一步的資料證實。 （參見上文‘非達霉素’）
無法獲得萬古霉素或非達霉素時，可以采用口服甲硝唑（500mg，一日3次或250mg一日4次，持續14日）治療，但其療效比萬古霉素差。
靜脈注射抗生素
出現腸梗阻的重癥患者口服的抗生素從胃到結腸的通過時間會顯著延長。這些患者可獲益于加用靜脈注射甲硝唑500mg，每8小時1次。因為甲硝唑可以通過膽汁和腸道排泄，所以應用這種方案可使甲硝唑在糞便中達到治療濃度。然而，尚不清楚單獨應用靜脈治療是否與口服治療同樣有效，因此只要可能都應應用口服治療。
靜脈注射萬古霉素對艱難梭菌所致結腸炎無效，因為萬古霉素不會被排泄到結腸。
靜脈注射替加環素用于小部分標準治療無效的重癥CDI患者。
結腸內應用抗生素
對于無法耐受口服劑型藥物的患者，或者出現巨結腸或腸梗阻從而使口服萬古霉素無法達到結腸的患者，結腸內應用萬古霉素（萬古霉素灌腸）是有效的輔助治療方法。在一項病例系列研究中，所有9例患者都具有難治性癥狀、中毒性巨結腸或暴發性結腸炎，治療方案除標準抗生素治療外，還采用萬古霉素直腸給藥方式作為輔助治療。8例患者癥狀完全緩解，1例死于多器官功能衰竭。
當嚴重的腸梗阻使得口服藥物無法到達腸道遠端時，結腸內應用萬古霉素可能會有效。盡管最佳的藥物劑量和灌腸劑體積仍未經臨床試驗確定，病例報道中的用法差異也較大，但萬古霉素直腸給藥的一般方法是萬古霉素500mg溶于100mL生理鹽水后保留灌腸，每6小時1次。一項報道提示，巨結腸的患者接受結腸鏡減壓，并在右半結腸留置一根導管用于每天灌入1-2g萬古霉素（溶于生理鹽水獲得濃度為1mg/mL的溶液）治療可能會獲益；然而，這需要進一步證實。可能需要依據包括結腸病變程度、患者體重等的個體化情況調整劑量。值得注意的是，萬古霉素可以通過發炎的結腸黏膜被吸收，腎衰竭的患者若出現藥物蓄積可產生毒性反應。 （參見“成人萬古霉素劑量和血清濃度監測”）
抗生素推薦
我們推薦重癥CDI患者采用口服萬古霉素（125mg，一日4次）治療。對于沒有證據表明發生臨床改善的重癥患者，我們建議增加口服萬古霉素的劑量至500mg，一日4次。對于無法耐受萬古霉素的患者可以考慮使用非達霉素，盡管還需要更多的資料支持。發生腸梗阻時，可加用靜脈注射甲硝唑（500mg，每8小時1次）。對于嚴重腸梗阻的患者可以考慮采用結腸內萬古霉素治療。
艱難梭菌所致腹瀉的抗生素治療標準療程為10-14日；重癥患者的抗生素療程應視臨床情況而定。如果患者同時有其他潛在感染需要長時間抗生素治療，則針對CDI的治療應該與前述抗生素治療一同進行，并在前述抗生素治療停止后再持續1周。
手術
一些重癥CDI患者因為中毒性巨結腸、穿孔或即將穿孔、壞死性結腸炎以及伴發導致多器官功能衰竭的全身炎癥反應綜合征的快速進展性和/或難治性病變而需要外科手術干預。手術的最佳時間仍不明確。
時機
高致病性菌株出現前的文獻建議對藥物治療48小時內無反應的重癥CDI患者、伴腸穿孔或多器官功能衰竭的CDI患者進行手術治療。然而，對于由高致病性菌株所致的CDI，部分重癥患者會在48小時內死亡。此外，腸梗阻或嚴重的惡心和嘔吐使得部分重癥患者無法接受經腸道的藥物治療。
研究者試圖用加拿大高致病性菌株暴發中的資料來對手術治療的指征進行標準化。一項回顧性分析發現，對于免疫功能正常、年齡大于或等于65歲且白細胞計數大于或等于20,000/μL和/或血漿乳酸在2.2-4.9mEq/L的患者進行結腸切除術獲益最大。
我們傾向于對符合上述標準的患者盡早進行手術治療。此外，對于出現腹膜征象、嚴重腸梗阻或中毒性巨結腸的患者，進行手術干預是明智的。
操作
已報道了2種治療CDI的外科手術方法：結腸次全切除術（通過回腸造口術切除全段結腸，不切除直腸）及回腸袢式造口術聯合結腸灌洗。
結腸次全切除術
結腸次全切除術是在對CDI進行緊急外科手術干預時最常進行的操作。在一項回顧性分析中，14例重癥CDI患者接受手術治療，9例患者存活，其中8例進行了結腸次全切除術，1例進行了右半結腸切除術。死亡的5例患者中有4例進行了左半結腸切除術。
一期吻合術不可行，主要歸因于重癥CDI常伴隨著全結腸炎。然而，結腸炎癥消退后，可以進行閉合回腸造口和回腸直腸吻合術。
回腸袢式造口術聯合結腸灌洗
伴并發癥的重癥CDI的治療中，回腸袢式造口術聯合結腸灌洗可能是結腸切除術的一種替代操作。在一項納入42例重癥CDI患者的研究中，觀察到與接受結腸切除術的歷史對照病例相比，接受回腸袢式造口術聯合結腸灌洗的患者的死亡率有所下降（50% vs 19%，OR 0.24，P=0.006）。這項手術方法包括：建立回腸袢造口、術中采用溫熱的聚乙二醇灌腸液通過回腸造口行結腸灌洗及術后通過回腸造口順行緩慢灌入萬古霉素灌洗液。經此治療后，有93%的患者得以保留結腸。這項手術方法是有潛在前景的，但仍需要進一步的前瞻性隨機對照試驗的數據來證實這一初步研究。
甲硝唑治療失敗
甲硝唑治療失敗的原因尚不清楚。在口服甲硝唑治療的CDI患者中，剛開始治療時的水樣便中的甲硝唑濃度比治療數日后出現的半成形便中的濃度高。所以，糞便中甲硝唑的水平隨著結腸炎癥的消退下降。相反，采用口服萬古霉素治療，在整個治療過程中，糞便中萬古霉素均保持較高的濃度（1000-3000μg/mL）。
基于上述現象，甲硝唑對細菌的最小抑菌濃度即使輕微升高，也可能導致在治療數日后出現糞便藥物濃度不足。盡管已有報道指出艱難梭菌對甲硝唑有耐藥性，但在治療失敗率升高的情況下，耐藥發生率仍較低且沒有升高趨勢。
甲硝唑治療失敗的危險因素包括近期接受過頭孢菌素治療、入院時感染艱難梭菌和從其他醫院轉院。
替代治療
針對CDI的其他治療選擇正在研發中，也有人正在研究使用治療其他感染的藥物來替代甲硝唑和萬古霉素。
益生菌
益生菌治療能否獲益，目前研究結果尚無定論。有關數據見其他專題。 （參見“Clostridium difficile and probiotics”）
糞便細菌療法 — 糞便細菌療法對于復發性CDI患者的治療可能有效。這個問題將單獨進一步討論。 （參見“糞便微生物移植治療復發性艱難梭菌感染”）
替代性抗生素
一項meta分析納入了12項研究，共1157例受試者，評估了8種不同的抗生素治療CDI的效果：萬古霉素、甲硝唑、夫西地酸、硝唑尼特、替考拉寧、利福平、利福昔明和桿菌肽[7]。在配對比較中，沒有哪種藥物明顯優于其他藥物。有研究者嘗試聯合治療，但未獲成功。
硝唑尼特可能和萬古霉素一樣有效（一項納入50例CDI患者的隨機試驗得出該結果），但因為樣本量小，無法得出硝唑尼特和萬古霉素的非劣性分析的結論。
替考拉寧至少和萬古霉素或甲硝唑一樣有效，但它價格昂貴，且美國沒有該藥。
非達霉素在2011年被美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準上市。 （參見上文‘非達霉素’）
陰離子結合樹脂
毒素的產生在艱難梭菌性腹瀉中起著重要的作用，這使得研究者考慮把陰離子結合樹脂作為抗微生物治療的可能替代產品[98]。樹脂治療較萬古霉素或甲硝唑治療的優勢是不會改變腸道菌群，從而可能使結腸正常菌群更快得到重建。
陰離子結合樹脂中的考來替泊和考來烯胺用于艱難梭菌性結腸炎的一線治療是無效的，盡管它們作為復發感染的輔助治療可能有益。在一項納入11例復發性CDI患者的病例系列中，應用萬古霉素逐漸減量至停藥方案治療的同時加用考來替泊，所有患者都持續緩解。
陰離子交換樹脂結合毒素的同時也結合萬古霉素，所以服用樹脂與服用萬古霉素之間必須至少間隔2-3小時。建議方案為考來替泊（5g，每12小時1次）或考來烯胺（4g，一日3-4次），持續1-2周，常與萬古霉素合用。
Tolevamer是專門為CDI開發的艱難梭菌毒素結合樹脂。對Tolevamer的初步研究顯示其很有前景。但兩項大型多中心試驗發現它作為CDI一線治療方案的效果要比萬古霉素和甲硝唑差。
靜脈用免疫球蛋白
靜脈用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）含有艱難梭菌的抗毒素，已被用于一些復發性或重癥艱難梭菌所致結腸炎患者的治療。有個案報道顯示在抗生素治療基礎上添加靜脈用免疫球蛋白對難治性CDI的治療可能是有效的，但一項回顧性分析顯示，納入了接受IVIG治療的18例患者，其臨床結局與18例經傾向評分匹配的對照組患者相比并無統計學差異。
患者教育
UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎篇”及“高級篇”。基礎篇通俗易懂，相當于5-6年級閱讀水平（美國），可以解答關于某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題。基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平（美國），適合想深入了解并且能接受一些醫學術語的患者。
總結與推薦
治療艱難梭菌感染（CDI）的初始步驟是盡快停用誘發抗生素。必須執行感染控制的相關措施，包括接觸防護措施和手的清潔。因為艱難梭菌的芽孢能夠抵抗乙醇的殺菌作用，所以在清除艱難梭菌的芽孢方面，用肥皂和水清潔手可能比用酒精制成的潔手消毒劑更有效。因此，在CDI暴發的的情況下，用肥皂和水清潔手優于酒精制成的潔手消毒劑，盡管迄今為止尚無研究證實在非CDI暴發的情況下用肥皂和水洗手的優越性。 （參見上文‘一般治療原則’）
我們建議采用口服甲硝唑來作為非重癥CDI的初始治療（Grade 2B）。（參見上文‘初始治療’）
我們推薦重癥CDI采用萬古霉素口服125mg，一日4次治療，持續10-14日（Grade 1B）。對于臨床狀況無改善的重癥患者，我們建議采用萬古霉素口服500mg，一日4次（Grade 2C）；對于無法耐受萬古霉素的患者可以考慮使用非達霉素，盡管還需要更多的資料支持。對于暴發性或難治性危重患者，我們建議采用萬古霉素口服500mg，一日4次，聯合靜脈注射甲硝唑500mg，每8小時1次（Grade 2C）無法耐受萬古霉素的患者可以考慮使用非達霉素，盡管還需要更多的資料支持。 （參見上文‘治療’）
對于伴發嚴重腸梗阻的重癥CDI患者的治療，我們建議結腸內使用萬古霉素（Grade 2C），但此方法存在結腸穿孔的風險。因此，結腸內萬古霉素的應用應局限于對口服給藥治療無反應的患者，并且這一操作應由有灌腸專業技術的人員執行。 （參見上文‘治療’）
對于非重癥CDI初次復發的治療，我們建議選用口服甲硝唑（Grade 2A）。 （參見上文‘初次復發的治療’）
對于CDI二次復發的治療，我們建議采用間歇性和逐漸減量至停藥的萬古霉素治療或非達霉素治療（表 1）（Grade 2B）。對于CDI的后續復發，我們建議采用口服非達霉素或萬古霉素后再予利福昔明治療（Grade 2C）。 （參見上文‘后續復發的治療’）
對于白細胞計數大于或等于20,000/μL和/或血漿乳酸在2.2-4.9mEq/L的患者，我們推薦進行緊急外科手術評估（Grade 1B）。此外，對于出現腹膜征象、嚴重腸梗阻或中毒性巨結腸的患者，應重點考慮進行手術干預。 （參見上文‘手術’）
可能的替代治療包括新的抗生素制劑、結合樹脂、靜脈用免疫球蛋白和糞便細菌療法，但需要進一步研究才可常規應用于臨床。 （參見上文‘替代治療’）
