背景
由于缺乏高質量證據，關于置入中心靜脈導管 (CVC) 前血小板計數閾值的輸血指南提供相互矛盾的建議。超聲引導的常規使用減少CVC 相關出血并發癥。
方法
在一項多中心、隨機、對照、非劣效性試驗中，我們隨機分配在血液病房或重癥病房接受治療的嚴重血小板減少癥（血小板計數，每立方毫米 10,000 至 50,000）患者接受一個單位的預防性輸注血小板或不輸注血小板在超聲引導 CVC 放置前。主要結果是 2 至 4 級導管相關出血；關鍵的次要結果是 3 級或 4 級出血。非劣效性界值是相對風險 90% 置信區間 3.5 的上限。
結果
我們在符合方案的初步分析中納入 373 次 CVC 放置，涉及 338 名患者。輸血組 188 名患者中的 9 名 (4.8%) 和非輸血組 185 名患者中的 22 名 (11.9%) 發生了 2 至 4 級導管相關出血（相對風險，2.45；90% 置信區間 [ CI], 1.27 至 4.70)。輸血組 188 名患者中的 4 名 (2.1%) 和非輸血組 185 名患者中的 9 名 (4.9%) 發生了3 級或 4 級導管相關出血（相對風險，2.43；95% CI，0.75到 7.93)。共觀察到 15 起不良事件；在這些事件中，13 起（所有 3 級導管相關出血 [輸血組 4 起，非輸血組 9 起]）被歸類為嚴重事件。在放置 CVC 之前停止預防性血小板輸注的凈節省為每根導管放置 410 美元。
結論
對于血小板計數為 10,000 至 50,000/mm 的患者，在放置 CVC 之前停止預防性血小板輸注不符合非劣效性的預定義界值，并且導致 CVC 相關出血事件多于預防性血小板輸注。
中心靜脈導管 (CVC) 放置是一種經常進行侵入性手術，允許給予血管活性藥物、刺激性或高滲溶液（例如腸外營養）、同時輸注多種藥物，以及進行血液透析和血液動力學監測。總體而言，大約 18% 的住院患者在入院時接受了 CVC 置入，血液病房或重癥監護病房 (ICU) 中的人數更多，這些地方的患者也經常出現血小板減少癥。據報道，嚴重血小板減少癥患者置入 CVC 后發生大出血并發癥的風險非常低，盡管這些建議主要基于回顧性隊列研究的證據，這些研究缺乏標準化的血小板輸注方案或經過驗證的出血評估工具。由于缺乏高質量的證據，導致指南和臨床實踐中使用的血小板輸注閾值從每立方毫米 20,000 到 50,000 不等。出血并發癥重要預測因素是操作者的經驗和超聲引導的使用。為 CVC 放置引入常規超聲引導大大降低了并發癥的風險，包括圍手術期出血的發生。因此，回顧性研究表明，即使在血小板計數低于 20,000/mm 的患者中，超聲引導下的 CVC 放置也是安全的。與此同時，人們對與輸血相關的發病率和死亡率的擔憂也在增加。輸血相關的不良事件包括急性肺損傷、循環超負荷、感染、過敏反應和同種免疫，所有這些都更可能發生在血液病房或 ICU 治療的患者身上。除了嚴重副作用的風險外，血液制品既稀缺又昂貴，預計人口老齡化將進一步加劇稀缺。在血液制品中，濃縮血小板尤其稀缺，因為它們的壽命短，難以維持充足的供應。問題是是否有必要使用預防性輸注濃縮血小板來預防嚴重血小板減少癥患者的 CVC 相關出血并發癥。我們對血小板減少癥患者 (PACER) 進行中心靜脈導管置入前預防性血小板輸注隨機對照試驗，以評估以下假設：血小板計數為 10,000 至 50,000 的患者在 CVC 置入前省略預防性血小板輸注立方毫米不會增加導管相關出血風險。
討論
在這項涉及正在接受超聲引導下 CVC 置入術的嚴重血小板減少癥患者的隨機對照試驗中，與不輸血相比，預防性血小板輸注與較低的出血風險相關。對于 2 至 4 級出血的主要結局，未顯示不輸血的非劣效性。其他次要結果，如 3 級或 4 級出血、1 級出血和血腫發生，一致表明非輸血組的出血風險較高，而輸血反應的數量較低。我們發現，輸血后血小板計數較低的患者出血風險比例較高，這進一步支持了足夠的血小板計數（以及進一步的血小板輸注）對于預防 CVC 相關出血很重要的觀點。盡管血小板計數對出血并發癥的預測能力較差，但它是與 ICU 患者和血液系統癌癥患者自發性出血相關的極少數變量之一。在該試驗中，血液科病房的患者、血小板計數為每立方毫米 10,000 至 20,000 的患者以及接受隧道式導管的患者的出血發生率最高，這些發現表明血小板輸注對這些患者的重要性CVC 放置前的組。預計 ICU 和血液病房導管放置之間的 CVC 相關出血風險存在差異，因為 ICU 中的患者更常患有消耗性血小板減少癥，而有血液學問題的患者更常患有低增殖性血小板減少癥。與之前發表的數據相比，我們試驗中的出血發生率明顯更高，這是由于使用了前瞻性和結構化的出血評估方式。以往關于血小板減少癥患者CVC相關出血風險的研究多為回顧性隊列研究，依賴于患者病歷中對出血情況的準確記錄。在這些回顧性研究的基礎上，血液和生物療法促進協會、英國血液學標準委員會和介入放射學會的最新血小板輸注指南現在推薦預防性使用血小板當血小板計數低于每立方毫米 20,000 時，在放置 CVC 之前輸血。然而，大不列顛及愛爾蘭麻醉師協會、美國臨床腫瘤學會和荷蘭輸血指南推薦的血小板輸注閾值為每立方毫米 40,000 至 50,000。對于血小板計數為每立方毫米 10,000 至 50,000 且正在接受 CVC 放置的患者，歐洲重癥監護醫學協會未提出任何一種建議。除了出血風險外，濃縮血小板的稀缺性和成本也是推薦常規使用預防性血小板輸注時重要考慮因素。由于濃縮血小板的壽命較短，因此維持充足的供應是一項后勤挑戰，尤其是在供應減少而需求增加的人口老齡化國家。此外，低收入和中等收入國家已經存在血液制品短缺問題，病原體污染的風險是供應方面的另一個限制因素。另一種策略是停止預防性血小板輸注，但積極監測正在接受 CVC 放置的血小板減少癥患者，并在手術后每當發生大量出血時進行輸注。盡管在我們的試驗中，在放置 CVC 之前停止預防性血小板輸注導致總體成本降低，但還應考慮到，大多數血小板計數為 10,000 至 30,000/mm 的非輸血組患者仍接受CVC放置后24小時內輸血小板，這在血液病房比較常見。因此，深思熟慮的臨床策略是預防性輸注血小板計數范圍較低的患者以及在放置 CVC 之前血小板計數有下降趨勢的患者。我們的試驗有幾個局限性。首先，雖然這是一項在學術醫院和綜合醫院進行多中心試驗，但它僅在荷蘭進行，這可能會妨礙與其他醫療保健系統的比較。盡管超聲引導現在正在成為標準做法，但在高收入以及低收入和中等收入環境中都存在使用障礙。39,40其次，這是一項單盲試驗引入一些偏差。然而，在 CVC 放置過程中努力讓操作者不知道試驗組分配，并且根據操作者的組意識，在程序之間沒有看到效果修改。第三，我們的輸血策略包括一個單位的濃縮血小板，無論基線血小板計數如何，也沒有驗證輸血后的血小板增量。盡管此程序反映了常規臨床實踐，但我們不能排除血小板計數較低范圍內的患者可能需要多個單位才能達到足夠水平的可能性。第四，2 級出血并發癥風險增加的臨床相關性可能會受到質疑。然而，由于 3 級出血并發癥的相對風險與 2 級出血并發癥相對風險相似，并且兩種出血并發癥的總體發生率均高于先前描述的水平，因此我們認為這些結果具有臨床意義。該試驗的優勢在于廣泛的患者群體，包括血液病學和 ICU 患者、隧道式和非隧道式導管、大口徑透析導管和較小的常規導管，以及插入頸內靜脈以及鎖骨下靜脈和股靜脈。這些特征反映了從業者在臨床實踐中通常遇到的 CVC 的多樣性，因此將它們包含在內提高結果普遍性。盡管我們對所有血小板計數為 10,000 至 50,000/mm 的患者 CVC 相關出血并發癥進行總體研究，但我們仍提倡采用更加個性化方法。我們會考慮對血小板計數低于 30,000/mm 患者進行預防性血小板輸注，尤其是在血液科病房，因為這些患者無論如何都需要在 24 小時內輸注血小板。對于 ICU 中血小板計數較低患者，我們會考慮采用不輸血策略，并進行密切監測和血液制品治療使用低閾值。ICU 患者出血風險低于血液病房患者，ICU 環境允許進行更嚴密監測。我們會考慮提高隧道式導管插入的血小板計數閾值，而不是非隧道式導管插入，因為與隧道式導管相關出血風險要高得多。最后，我們會考慮進行一項后續試驗，以調查血小板計數低于 20,000/mm 的患者預防性輸注多個單位的濃縮血小板的情況，因為即使輸注一個單位血小板后，他們出血風險仍然很高。在嚴重血小板減少癥患者中，我們發現在血小板計數為 10,000 至 50,000/mm 的患者中，在放置 CVC 之前停止預防性血小板輸注不符合非劣效性預定義界值，并且導致 CVC 相關出血多于預防性血小板輸注。
N Engl J Med 2023;388:1956-65. DOI: 10.1056/NEJMoa2214322
