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French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine與French-speaking Intensive Care Society聯(lián)合撰寫的氣管插管與拔管指南于2019年1月22日在Annals of Intensive Care雜志上進(jìn)行發(fā)表。該指南帶來的最大福利莫過于兩幅流程圖了，歡迎閱讀本期內(nèi)容。
引言
ICU內(nèi)的氣管插管和拔管是有風(fēng)險的操作。在ICU，對于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定且可能缺氧的患者，在緊急情況下常常需要氣管插管。此種情況進(jìn)行插管是一種高風(fēng)險的操作，并可能會伴有危及生命的并發(fā)癥(20-50％)，如低血壓和呼吸衰竭。技術(shù)問題也可能引起并發(fā)癥。一般三次插管不成功或者兩次喉鏡檢查不成功被定義為困難氣道。這些可占ICU插管的10-20％，并與發(fā)病率增加有關(guān)。現(xiàn)已形成了幾種新的技術(shù)，例如視頻喉鏡用于困難氣道的管理，但在手術(shù)室中的操作卻比較成熟，而將這些整合到ICU中的流程卻尚未完善。
另一個風(fēng)險是拔管，大約有10％的拔管失敗并且與預(yù)后不良有關(guān)。拔管失敗被定義為在拔管48小時內(nèi)需要重新插管，并且最近關(guān)于脫機的共識將成功拔管定義為拔管后48小時無需機械輔助。有必要將拔管后無創(chuàng)通氣(NIV)納入到這些定義中。NIV可用作拔管期間的輔助脫機或拔管后發(fā)生的急性呼吸衰竭的預(yù)防或治療。由于NIV可以推遲重新插管的需要，因而更精確的定義拔管失敗的天數(shù)需延遲至7天。為了減少拔管失敗的發(fā)生率，必須了解喉頭腫脹和水腫等疾病在增加風(fēng)險中的作用。篩查可能導(dǎo)致拔管失敗的風(fēng)險因素可以提高成功的機會。我們利用過去十年關(guān)于ICU插管和拔管的新數(shù)據(jù)制定本指南，以更新現(xiàn)有操作并納入最新進(jìn)展。
插管
復(fù)雜插管
所有入住ICU的患者須被認(rèn)為有復(fù)雜性插管的風(fēng)險(Grade1+，強烈同意)。
應(yīng)始終警惕和預(yù)防呼吸與血流動力學(xué)并發(fā)癥，為此，必須仔細(xì)準(zhǔn)備插管，并在整個操作過程中采取措施保持氧合和心血管穩(wěn)定，以減少復(fù)雜插管的發(fā)生(Grade1+，強烈同意)。
復(fù)雜插管的危險因素須與困難插管的預(yù)測因素區(qū)分開來(Grade1+，強烈同意)。
插管設(shè)備
ICU環(huán)境中，呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測對于確認(rèn)成功的插管是必要的(Grade1+，強烈同意)。
ICU須配備困難氣道車和支氣管鏡（常規(guī)或單次使用），以便立即管理困難氣管插管(Grade1+，強烈同意)。
金屬喉鏡片應(yīng)用在ICU的直接喉鏡檢查，以提高氣管插管的成功率(Grade1+，強烈同意)。
為了減少插管失敗，必須在初次插管或直接喉鏡檢查失敗后使用視頻喉鏡（VL）進(jìn)行插管(Grade1+，強烈同意)。
聲門上裝置（SGD）須用于困難插管的管理，以便為患者提供氧合，并在支氣管鏡引導(dǎo)下便于插管(Grade1+，強烈同意)。
ICU醫(yī)生須努力學(xué)習(xí)和強化理論及實踐方面的插管知識(Grade1+，強烈同意)。
插管藥物
應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)進(jìn)行快速序貫誘導(dǎo)(RSI)，具體用藥取決于患者的病史和臨床情況(Grade2+，強烈同意)。
對于危重癥患者，推薦使用琥珀膽堿幫助RSI時的氣管插管(Grade2+，強烈同意)。
存在琥珀膽堿禁忌時，可替代使用羅庫溴銨，劑量應(yīng)大于0.9mg/kg(1.0-1.2mg/kg)(Grade2+，強烈同意)。
方案與流程
對于即將插管的低氧血癥患者，應(yīng)使用無創(chuàng)通氣提供預(yù)氧合(Grade2+，強烈同意)。
可使用鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNO）進(jìn)行預(yù)氧合，尤其是并非嚴(yán)重低氧血癥的患者(專家意見，強烈同意)。
插管方案中應(yīng)包含呼吸管理部分，以減少呼吸并發(fā)癥(Grade2+，強烈同意)。
插管方案中融入插管后肺復(fù)張操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血癥的患者(Grade2+，強烈同意)。
在低氧血癥患者插管后，應(yīng)使用至少5cmH2O的呼氣末正壓(PEEP)(Grade2+，強烈同意)。
插管方案中同時還應(yīng)包括心血管管理部分，即明確補液試驗和早期使用兒茶酚胺類藥物的條件，以減少心血管并發(fā)癥(Grade2+，強烈同意)。
插管流程見圖1：
拔管
條件
對于通氣時間超過48小時的ICU患者，推薦在任意次拔管前都應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(SBT)，以降低拔管失敗的風(fēng)險(Grade1+，強烈同意)。
SBT不足以作為唯一手段檢測所有有拔管失敗風(fēng)險的患者。在拔管前我們應(yīng)該篩查更具體的原因和失敗的風(fēng)險因素，包括無效的咳嗽、過度的氣管-支氣管分泌物、吞咽障礙和意識改變(Grade2+，強烈同意)。
拔管失敗
應(yīng)在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗，以預(yù)測喉頭水腫的發(fā)生(Grade2+，強烈同意)。
對于至少有一項吸氣性喘鳴危險因素的ICU患者，應(yīng)在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗，以減少與喉水腫相關(guān)的拔管失敗(Grade1+，強烈同意)。
在機械通氣期間應(yīng)該采取措施預(yù)防和治療喉部病變(Grade2+，強烈同意)。
如果漏氣量低或為零，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防與喉頭水腫有關(guān)的拔管失敗(Grade2+，強烈同意)。
一旦決定接受糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)至少在拔管前6小時開始，以達(dá)到有效的治療效果(Grade1+，強烈同意)。
簡要拔管流程見圖2：
呼吸治療
推薦心胸外科手術(shù)后預(yù)防性通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療(Grade2+，強烈同意)。
對于低氧血癥和再插管低危風(fēng)險的患者，推薦在拔管后預(yù)防性通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療(Grade2+，強烈同意)。
對于拔管后再插管高危風(fēng)險的患者，尤其是高碳酸血癥者，推薦預(yù)防性使用無創(chuàng)通氣(Grade2+，強烈同意)。
建議使用無創(chuàng)通氣治療急性術(shù)后呼吸衰竭，尤其是腹部手術(shù)或肺切除術(shù)后(Grade2+，強烈同意)。
不建議使用無創(chuàng)通氣治療ICU拔管后的急性呼吸衰竭，除了患有潛在的慢性阻塞性肺病（COPD）或有明顯的心源性肺水腫的患者(Grade2+，強烈同意)。
對于機械通氣時間超過48h的患者，拔管前后物理治療師的干預(yù)很可能是需要的，以減少脫機時間和拔管失敗(Grade2+，強烈同意)。
拔除氣管插管時很可能也需要物理治療師的參與，以限制拔管失敗高危風(fēng)險患者可能會立即出現(xiàn)的并發(fā)癥，如支氣管阻塞(Grade2+，強烈同意)。
