天津市第二人民醫院ICU，天津市肝病醫學研究所
既往有數據表明，在代償期肝硬化患者中常規的凝血指標（如PT和血小板計數）不能預測自發性或手術相關性出血，說明這些簡單的診斷測試不能反映肝病患者的整體凝血狀態。
一項針對重癥肝硬化患者的研究發現血小板計數＜30×10^9/L，纖維蛋白原水平＜0.6 g/L，活化部分凝血活酶時間＞100 s可以作為患者大出血的獨立預測因素。在這項研究中PT/INR對出血沒有預測價值，疾病的嚴重程度也與出血風險無關。血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥是否為出血的關鍵因素，還是與出血風險間接相關仍有待確定。
輸血治療與出血風險
一般認為輸入血漿或血小板會減少出血風險，但臨床結果與這一預期并不完全相符。
雖然輸注新鮮冰凍血漿（FFP）對PT/INR有些改善，并且提高了血漿促凝因子的水平，但是通過凝血酶生成試驗法得到的凝血再平衡并沒有發生改變，而且也不能有效地減少患者的出血風險；如果用粘彈性試驗法檢測，輸注血小板對肝硬化患者整體的凝血幾乎沒有影響。因此，預防性輸注FFP和血小板可能并沒有給患者帶來益處，反而有發生嚴重副作用的風險。輸入大量血液制品可能導致與輸血相關的循環超負荷以及加重門靜脈高壓，這都會導致出血風險增加。心臟手術和肝移植的數據表明，血制品的輸入與患者發病率和病死率的增加有關。輸血相關的急性肺損傷，在進行侵入性操作的肝病患者中比例更高。
輸血治療的限制性“等待觀察”策略
穩定期肝硬化患者凝血再平衡的概念導致了嚴格的預防性的輸血建議；同時考慮到輸血成本與收益的不確定性，在代償期肝硬化患者中可以采用“等待觀察”策略，僅在有活動性出血（自發或手術相關）的患者中給予輸血治療。如果發生了與侵入性操作相關的出血并發癥，首先應排除手術或機械性的原因。凝血不足導致的出血，其特征為多個部位同時出血、出血位置不可識別的持續滲血或者在充分止血后的延遲出血；單一的出血部位，特別是位于手術區域，強烈地提示是局部（手術）的問題；機械性出血并發癥包括血管破裂，例如在盲穿期間的出血。等待觀察策略在接受肝移植手術的患者中是成功的，并且在其他情況中（肝硬化、肝衰竭等）使用的也越來越多。
推測危重肝硬化患者也存在凝血平衡，適合限制性輸血策略（缺乏高質量的證據），通常不推薦給危重肝硬化患者預防性輸注FFP以糾正延長的INR。在其他疾病引起INR延長的患者（包括重癥監護患者和普通外科手術患者）中預防性使用FFP也受到質疑。然而實際上，ICU中預防性輸注FFP很常見，即使患者INR正常或接近正常。在INR＞1.5的非心臟手術患者中進行的大型研究甚至表明，術前輸注FFP與圍手術期大出血風險增加有關。
輸血是否有助于預防手術相關性出血尚不清楚，但是鑒于血小板減少癥及低纖維蛋白原血癥和出血風險之間的相關性，通過輸注血小板濃縮物來改善血小板計數，并在侵入性手術之前部分提高纖維蛋白原水平是合理的。目前，普遍的做法是在侵入性操作，特別是在諸如放置顱內壓監測儀等危險操作之前糾正INR和血小板計數，但尚不清楚這些干預措施是否真正有益，是否有助于預防出血，以及血小板計數和纖維蛋白原要達到的目標值。證據表明，在INR延長很多的患者中可以在沒有輸注FFP的情況下安全放置顱內壓監測儀。此外，有急性肝衰竭和INR非常高的患者可以不需要任何圍手術期輸血而進行肝移植。
血制品輸注的參考指標
在活動性出血的患者中，出血可能與凝血障礙有關。可以通過全程凝血測定法，如粘彈性試驗來指導血小板、纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物和（或）FFP的治療；也可嘗試應用凝血因子濃縮物（Ⅲ或Ⅳ因子凝血酶原復合物和纖維蛋白原）作為血制品的替代物。當不能使用全程凝血測定法時，可選用血小板計數、PT和纖維蛋白原水平來指導血制品輸入，但目前并不清楚這些指標判斷輸血的起始值與目標值。
對肝病患者凝血異常的干預方法除了血制品輸入等，減少系統性出血風險的一般措施，包括治療酸中毒、糾正低鈣血癥和改善低體溫等是對這些患者凝血異常干預的重要組成部分。此外，改善腎功能、治療感染以及預防性使用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑減少胃腸道出血風險對控制總體的出血風險有益。
維生素K作為凝血維生素，有維持體內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的正常水平，并參與凝血作用的生化意義，肝臟是維生素K的主要儲存場所。臨床上常規給予入住ICU的肝病患者維生素K治療，但其功效尚不肯定。維生素K對于（失）代償期肝硬化患者的INR、維生素K依賴性蛋白的水平和出血風險沒有臨床相關性，所以對這些患者常規使用維生素K也受到質疑。
