第259條
傷寒發汗已,??為黃,所以然者,以寒濕在?不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之。
?·成??《注解傷寒論》
《?匱要略》?∶黃家所起,從濕得之。汗出熱去,則不能發黃。發汗已,??為黃者,風?去濕?在也。脾惡濕,濕?內著,脾?外奪者,??為黃。若瘀?在?發黃者,則可下;此以寒濕在?,故不可下,當從寒濕法治之。
清·吳謙《醫宗?鑒》
【注】
傷寒發汗已,??為黃。所以然者,以表有寒?有濕未解也。夫表寒?濕,郁?發黃,??熱濕內瘀,郁?成黃者?,故不可下。惟當于表寒?濕中求其治法,宜發其表寒,利其?濕可也。
【集注】
喻昌?:傷寒發汗已,熱邪解矣,何由反蒸??為黃?所以然者,寒濕搏聚,適在軀殼之?,故爾發黃也。?者,在內之通稱,?謂寒濕深?在?,蓋??正屬軀殼,與藏府?關也。于寒濕中求之,求其寒濕中之治法也。
程應旄?:其?素有濕邪在?,表寒雖經發汗,?其為?濕所持者,終在???從解散也。發汗后之寒,與濕郁蒸為熱,?實熱也,故不可下。仍當于寒濕中,責其或淺或深?治之可也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
發黃有因瘀熱者,亦有因寒邪者,有因于燥令者,亦有因于濕化者。則寒濕在?,與瘀熱在?不同,是?汗、下、清三法所可治矣。傷寒固宜發汗,發之???反黃者,?熱不得越,是發汗不如法,熱解?寒濕不解也。太陰之上,濕?主之,則??黃??不黃,以此知系在太陰,??陽明病矣。當溫中散寒?除濕,于真武、五苓輩求之。
清·黃元御《傷寒懸解》
黃緣濕熱?瘀,若發汗以后,??為黃,則是濕寒??濕熱,以汗后熱泄?寒?,陽消?濕長也。寒濕不可下,當于寒濕中求之,?溫寒去濕之法也。
清·曹穎甫《傷寒發微》
傷寒為病,有?劫發汗,傷其?液,??見于?外?其?發黃者。有陽明之燥已成太陰之濕未化,濕熱內蘊?發黃者。有膽汁外溢,郁于??膜外?病陽熱?實之發黃者。有?汗?便不利?成?濕內蘊之發黃者。要未有發汗之后,反見??俱黃者,蓋陽明之病未成,必由胃中陽熱迫?液成汗,然后胃中化燥,故發熱汗多屬陽明。其上膈津液未曾化汗者,則為痰涎,故頗欲吐,亦屬陽明。先濕?后燥,故陽明中?反為太陰寒濕。
發汗之后,不能發黃,其所以發黃者,必由發汗之后?便不利。太陰篇云:「脈浮?緩,???溫者,系在太陰。若?便?利者,不能發黃。」然則仲師于本條所謂以寒濕在?不解者,即?便不利之說也。寒濕在?,未曾化燥,?論三承?湯皆不可?,即?仁丸亦在禁例。脈浮者宜?黃加術湯。脈浮?重者,宜防?黃耆湯。??在?中,宜?術附?湯。所謂于寒濕中求之也。
劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》
這條論述寒濕發黃的證治。黃疸分兩種,?種是陰黃,?種是陽黃。陽黃是濕熱發黃,陰黃就是寒濕發黃。濕熱發黃?般屬于實證,寒濕?般屬于虛證,這是不同的。張仲景為了辨別什么叫寒濕,什么叫濕熱,所以他是相提并論、作?較的,傷寒,發汗已,發汗完畢,應該是汗出熱越。汗已經出來了,熱已經發越出來了,就不應該發黃,現在相反,發汗完了以后??為黃,渾?連眼睛都黃了。這點?要注意了。張仲景提發黃要提??為黃,連眼睛都得黃,看起來眼睛發黃很有意義,要重視這個問題。這是什么道理?因為濕熱發黃是熱不得越,濕不得泄,濕熱互相蘊結,所以發?黃疸。現在已經發汗了,熱已經越了,為什么還發黃?所以然者,以寒濕在?不解故也,張仲景??解釋了,因為寒濕在?,寒濕不是濕熱,熱越不能發黃是指濕熱說的,這是寒濕,寒濕和脾虛有關系,和脾胃中焦陽虛有關。因為寒濕在?,脾胃陽?不?,所以汗雖然是出來了,?寒濕之邪還存在,?且汗出以后,脾胃陽?就更虛了,因此寒濕在?,脾陽已衰,寒濕不運,就出現陰寒性的發黃。這種發黃與茵陳蒿湯的濕熱發黃不同。那是陽明有熱?夾濕,這是太陰脾寒?有濕,兩者是不同的。
既然不同,以為不可下也。這個病就不要?茵陳蒿湯了,茵陳蒿湯有?黃,以為不可下也,那不可下應該怎么辦?就應當?溫了。所以于寒濕中求之,在治寒濕的?法?求其治法,不要?茵陳蒿湯了,這不是鑒別嗎?這是和濕熱相?較。不要?治濕熱的?法來治寒濕發黃了,應當在寒濕中求治法。寒濕發黃?般要見陽虛之證,?腳發冷,畏寒,形寒肢冷,這是?點。另外發出的黃?是帶黯?,陰黃,?像煙熏,黃?不鮮澤,就像現在的慢性肝炎、亞急性肝壞死有時出的黃疸。所以黃?不鮮澤,和下?的?黃如橘??不同。另外脈不是見滑見數,?是見沉見遲,沒有?量。?苔也不黃,?苔發?,?質淡嫩,出現了?些陰黃的現象。所以黃疸分兩種,陽黃屬于六腑屬于實屬于熱,陰黃屬于五臟屬于脾屬于陽?不?,正?虛衰。治療沒說,于寒濕之中求之,給了?個原則,給了?個前捉,沒舉??。是不是可以考慮茵陳理中湯,如果??厥冷,四逆湯?加茵陳蒿這些都可考慮。這是寒濕發黃。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個傷寒,太陽傷寒它應該發汗,可是發汗之后,??為黃,這個?啊發?黃疸了,這是什么道理呢,這是由于寒濕在??熱不退者。咱們這個前頭也講很多,所以在太陽病這個階段,?下有??,表不解啊,你?先去??不可,前頭的例?很多了,像桂枝去芍藥加茯苓?術湯都屬于這個,它?頭有停?,如果?便不利,那你吃解表藥是達不到這個要求的,必須兼利?便,那么這個病呢也就是這么個看法,這節講完了我再跟你們講,這節的看法古?有些不對的地?。
那么這個熱不退,跟寒濕在?有關系。以為不可下也,黃疸這種病啊,?般說是可下的,假若我們診斷這個癥候?不可下,它是純粹寒濕在?,這說明什么問題呢,古?是這個樣?看的,叫這個是發黃證,它認為是有濕有熱,所以它說瘀熱在?嘛,這個熱與?在?起,它叫做瘀熱在?,瘀?與熱在?起,也叫瘀熱在?的。它這個?和熱啊相連,在病理上有的就是說,這個?以熱為巢,熱以?為據,古?的醫案上常有這些話,那么這是個現象的問題,所以如果?頭有?,你不利?,這個熱去不了,這是?個不可否認的事實。
那么古?也解釋這個道理,它說這兩個在?起它就瘀在?塊?,就像咱們這個?和?在?起就成瘀泥,那么它要瘀起來,它就不去了,古?是這么個看法。那么這個濕熱兩種東西合在?塊啊,你得袪濕,這個熱才能隨濕化去,所以咱們這?段就說「寒濕在?,為不可下」。因為濕勝于熱,所以這個發黃也叫做陰黃,這個陰黃就屬于太陰病,它就變成?個?便稀,甚?于溏便,那么這個時候呢你不能下了,得??種以寒濕中求之的法?,它這個指的就是茵陳五苓散,就是五苓散加茵陳。這個五苓散是利尿藥啊,加上茵陳呢,就是治這個病。那么如果是熱勝于濕,這個濕會隨熱化,就出現陽明病,這個叫做陽黃,這個濕隨熱化,所以?便燥結、腹滿、發黃,那么這個要?瀉法,那么就是?后?這個茵陳蒿湯治療。
那么這節呢只是濕勝于熱,得熱隨濕化,這個不要去吃瀉藥,當以寒濕中來求治療的?法,那么這段究竟是說明什么問題呢,拿到現在來看,這個很像說的是黃疸性肝炎。那么這個病我們在臨床上常見,它在黃未明顯發作以前,就類似傷寒樣?,所以我們在臨床上遇到,病?就說
我這個肝炎,?夫給我誤診了,他還盡說是西醫看的啊,他到急診,西醫也是?樣看不出來的,那個時候看不出肝炎的,治了兩天,后來發黃了,所以這個黃疸的發作不是開始?下?就有的,它先是像咱們?般的感冒、?汗,這個臨床上誤診啊不光是西醫,中醫也是?樣的,當時就當是感冒,這個并不是錯的,這個沒有關系,可是患者常會這么說?夫給我診錯了。
那么古?它說這個是因為濕熱,這是古?的?種看法,與我們的治療是?致的,茵陳五苓散也好,茵陳蒿湯也好,這些??全是去濕去熱的?個辦法,可是它能治好病,是不是說明黃疸就是這個濕熱造成的呢,這個不?定,它就只是這個癥候上的反映,它是有濕有熱,它在這個病理上是有這個情況,但這兩個不是主要因素,現在的西醫已經給證明了,它是這個或者是肝膽管,或者是輸膽管,有這個阻礙造成的,那么這是事實,你不可否認的。所以古?這個看法是就其治療,根據我們這個?劑的治療,推論出來的,所以中醫先有實踐,后有理論。
它根據這個茵陳蒿湯啊,或者是茵陳五苓散,??不是去濕解熱的藥,能治療這個病,?肯定它是濕熱造成的,古?是這樣?來看的,它是先有這個治療,那這個治療肯定是古?那?點點試驗啊、試驗。中醫發展在?千年前了,那個時候限制了科學?平,沒有科學可以說,它不是在?個科學的?個理論基礎上?演繹出來的這么?種治療的?法,它純粹是通過臨床,所以中醫這個東西就是經驗醫學啊,它經驗出來的?套東西,怎么經驗呢,還不是拿?試驗的嘛,這是肯定的,這?點毫?隱晦,所以中醫最先發達是針?,古時候在沒有銅器以前,就??頭啊,?頭磨個尖,?樣做針使。
它這個?就是這樣?,有?它就有疾病,有疾病?就得對付疾病,想各種法?了,那么這個也是。所以現在臨床上也是?樣,古?說的這個治療的?法,它是通過實踐,這個是永遠不會錯的,我們也就是遇到這個證就是這個治療,是準能好病的,那么?于是什么道理呢,這個就得參考這個近代的?理、病理,更能好?些,所以中醫的理論要提?,我覺得這個地?也是值得研究的。下?條也是,你看它這?不說是陽明病,都是說的傷寒。
王付【釋疑解惑】
①怎樣理解“傷寒,發汗已”?
答:㈠張仲景論“傷寒”的辨證精神有二,一是寒因夙有失調而侵襲,演變為表里兼證;二是寒乘夙有失調而侵入,演變為里證。㈡張仲景論“發汗已”的目的是強調病是表里兼證,以表證為主,治當發汗,治表必須兼顧于里。
②怎樣理解“身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也”?
答:㈠張仲景論“身目為黃”而強調病變證機是“以寒濕在里不解故也”,重點突出寒濕在里,膠結不解,郁蒸于外,以此演變為身目發黃。㈡辨識“身目為黃”,若黃色鮮明為濕熱,若黃色晦暗為寒濕。
③怎樣理解“以為不可下也,于寒濕中求之”?
答:㈠張仲景論“以為不可下也”而強調辨寒濕發黃證有類似可下證,應與可下證相鑒別。㈡張仲景論“于寒濕中求之”的目的是強調辨治寒濕發黃證,必須溫中散寒除濕。