最近，某醫(yī)院因未按照規(guī)定為患者填寫病歷資料，行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康局罰款1萬元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因電子病歷書寫超時、不完整導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或者罰款事件層出不窮，說到底還是因為醫(yī)務(wù)人員不夠重視電子病歷填寫。
隨著社會法制的不斷健全、人們自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，患者越來越注重追求病情和治療的知情權(quán)，病歷成為公平、公正、公開處理糾紛的重要法律依據(jù)。
因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員電子病歷書寫意識，提高電子病歷質(zhì)量，同時也可借助尚醫(yī)智信電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)病歷質(zhì)控，提高病歷書寫質(zhì)量。
電子病歷質(zhì)控，確保完整性
有時候醫(yī)生很容易因為時間緊任務(wù)重，沒有詳細(xì)書寫病歷，或因為搶救急危患者，忘記書寫當(dāng)前患者病歷，也許在一些醫(yī)務(wù)人員眼中不算大事，卻很可能為醫(yī)療糾紛埋下了“隱患”。
電子病歷系統(tǒng)具備質(zhì)控功能，事前質(zhì)控規(guī)則可以提示醫(yī)生按時書寫病歷，確保病歷的時效性。事中質(zhì)控規(guī)則針對病歷必填項內(nèi)容校驗給予提醒，實現(xiàn)對病歷完整性的質(zhì)控。
另外，電子病歷的三級質(zhì)控模式，支持人工質(zhì)控與返修功能，以及AI智能病歷質(zhì)檢輔助功能進(jìn)行病歷質(zhì)量檢測，確保病歷書寫的準(zhǔn)確性，實現(xiàn)病歷高質(zhì)量管理控制。電子病歷能輔助醫(yī)務(wù)人員及時為患者詳細(xì)記錄看診詳情，是對患者負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
醫(yī)囑審查，提升病歷準(zhǔn)確性
電子病歷的及時、完整填寫是基本要求，保障電子病歷的準(zhǔn)確性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到的。
電子病歷系統(tǒng)支持門診、住院醫(yī)囑開立審查功能，包括對適應(yīng)癥、禁忌癥、給藥途徑、用法用量、過敏等的審查，當(dāng)醫(yī)生開立西藥/中成藥醫(yī)囑時，系統(tǒng)會根據(jù)患者健康檔案信息，自動對醫(yī)生下達(dá)的不適宜醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)、攔截、提醒，減少了不合理醫(yī)囑的開立，降低醫(yī)療差錯，切實做到對患者負(fù)責(zé)。
系統(tǒng)還有適配中醫(yī)用藥的審查功能，支持十八反、十九畏智能提示，避免讓部分中醫(yī)藥物合用產(chǎn)生各種副作用，從而降低用藥錯誤，確保藥物治療的安全性，也提高醫(yī)囑的正確性。
多重功能，保障病歷安全性
--病歷留痕
電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)病歷留痕，醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕，可查詢、可追溯（包含新增、刪除的內(nèi)容），為醫(yī)院提供臨床路徑全溯源，也能滿足行業(yè)監(jiān)管的需要。
--編輯鎖定
為避免多人修改病歷導(dǎo)致的責(zé)任模糊情況，電子病歷系統(tǒng)支持病歷編輯鎖定功能，每份病歷均增加編輯狀態(tài)時鎖定功能，當(dāng)一個用戶編輯此份文檔時，其他人員不可執(zhí)行編輯操作，這就能精準(zhǔn)記錄每份病歷的編輯時間以及編輯人員，確保責(zé)任清晰分明。
--CA簽名
患者醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽字后才有效，電子病歷同樣如此。電子病歷系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)字證書審計，CA簽名功能可用于保證醫(yī)生身份的真實性，與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力，由簽字醫(yī)生為電子病歷的結(jié)果負(fù)責(zé)。
快捷操作，提高書寫效率
--內(nèi)置模板
鑒于醫(yī)生在實際醫(yī)療業(yè)務(wù)中較大的工作壓力，電子病歷系統(tǒng)中內(nèi)置病案首頁、入院記錄、出院記錄等病歷模板，支持醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)化錄入患者病歷信息，讓操作高效快捷。為滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)務(wù)人員的個性化需求，系統(tǒng)還提供自由文本書寫功能，醫(yī)生可以更靈活、更精準(zhǔn)書寫病歷，保證了病歷書寫的完整與準(zhǔn)確。
--一鍵速錄
針對復(fù)診患者，醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)能實現(xiàn)病歷速錄功能，可以快速引用患者的歷史病歷記錄、病歷模板等，寫病歷更高效，大大提高醫(yī)生的工作效率和診療質(zhì)量。
--逆向操作
電子病歷系統(tǒng)提供醫(yī)囑逆向操作功能，支持撤回、取消、退費、退藥等逆向操作，使醫(yī)生在建立醫(yī)囑時，有修改的機(jī)會，減少醫(yī)囑開立錯誤，能更專業(yè)地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。
病歷的重要性在于它可以真實地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷與治療過程和病情轉(zhuǎn)歸，既是病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。最重要的是，在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，病歷記錄的內(nèi)容、時間可能影響著一個案件的最終判決結(jié)果。
電子病歷能實現(xiàn)病歷書寫效率的最大化，采用科學(xué)的技術(shù)手段，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格的管理措施相結(jié)合，能有效提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益。
