針感、得氣、氣至是三個重要的針灸術(shù)語，般認(rèn)為這三者均是針刺起效的前提，在治療過程中起著關(guān)鍵作用，但這三者常被混淆，不利于對針刺經(jīng)典理論的理解，會導(dǎo)致針刺操作出現(xiàn)偏差。因此，我們基于古今文獻(xiàn)，從概念、內(nèi)涵、相互關(guān)系三個方面入手，對針感、得氣、氣至三者進(jìn)行梳理和分析，探索其產(chǎn)生的相關(guān)機制，闡述如下。
針感是指針刺入皮膚后機體產(chǎn)生的一種特殊感覺，是針刺后續(xù)操作及療效的重要前提《靈樞·終始》將這種感覺描述為“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和?！稑?biāo)幽賦》中將其具化為“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至”。從經(jīng)典描述中可以發(fā)現(xiàn)，早期對于針感的描繪多以醫(yī)生的指下感覺為主，且這種感覺多表現(xiàn)為“沉”“澀”“緊”。直到清末《針灸內(nèi)篇》中記述“凡針入穴，宜漸次從容而進(jìn)，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止”，才有了以患者感覺為主的針感描述的雛形。由此得知，針感應(yīng)當(dāng)包括患者接受針刺后產(chǎn)生的感覺以及醫(yī)生針刺后指下的感覺。現(xiàn)代針刺研究對針感的產(chǎn)生機制已做了較多的研究。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)纖維組織母細(xì)胞呈螺紋狀環(huán)繞針體時，鄰近的結(jié)締組織會受到牽拉甚至出現(xiàn)變形，從而形成沉緊感。對于患者來說，針感主要包括酸、脹、重、麻等多種單一感覺及復(fù)雜的復(fù)合感覺。銳痛感也是針刺時會經(jīng)常出現(xiàn)的感覺，但有研究認(rèn)為，這種感覺和得氣無關(guān)，甚至這種感覺會令患者產(chǎn)生恐懼感，不屬于針感范圍。腧穴的各層組織包括皮下組織、肌肉、肌腱、神經(jīng)干、神經(jīng)支、血管、關(guān)節(jié)囊和骨膜等，其中分布在上述組織中的針感感受裝置有小神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢、血管和某些包囊感受器，血管壁上的自主神經(jīng)與血管旁平滑肌也可能參與針感的形成。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織是腧穴和經(jīng)絡(luò)的重要組成部分，貫穿穴位的“天、人、地”三層，也就是淺、中、深部。而感受裝置在不同層次的分布不同，其產(chǎn)生的感覺也有差異。有研究者分別在表皮、真皮、筋膜、肌肉的深度施以針刺，發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)針刺入肌肉深度才可以產(chǎn)生顯著的針感，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能與神經(jīng)纖維的分布有關(guān)。在臨床操作中也能夠發(fā)現(xiàn)，只有刺激到感受裝置，才能激發(fā)其上傳信號，當(dāng)這種刺激達(dá)到閾值時，才會最終形成針感。因此，我們認(rèn)為，針感的產(chǎn)生一般位于“人、地”部，“天”部幾乎很少發(fā)生，且需要進(jìn)行一定的提插探尋，繼而發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生針感的最佳部位。也就是說，只有達(dá)到一定針刺的深度并且醫(yī)生做出一定針刺手法后，才會有普遍意義上的“針感”產(chǎn)生。得氣”的表述最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》?！端貑枴るx合真邪論篇》云“吸則內(nèi)針，無令氣忤：靜以久留，無令邪布；吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故。”這段論述認(rèn)為得氣是針入后經(jīng)氣與毫針相得而產(chǎn)生的?！峨y經(jīng)·七十八難》云：“得氣因推而內(nèi)之，是謂補。動而伸之，是謂瀉”，指出得氣是后續(xù)操作的前提，從以上論述中可以知道，得氣是指針入后氣至針下、對后續(xù)療效有關(guān)鍵作用的機體狀態(tài)，是進(jìn)一步施加針刺手法的首要條件。但值得注意的是，針感雖然是得氣的重要組成部分，但是不完全等同于得氣。因為能夠被感知的針刺信號一般需要通過外周到達(dá)感覺中樞，經(jīng)中樞作出反應(yīng)繼而發(fā)揮作用。但不是所有得氣都必須通過這種神經(jīng)傳導(dǎo)的途徑，也就是說，得氣與否不應(yīng)單純地以顯性感覺來衡量。我們認(rèn)為，得氣的表現(xiàn)形式包括了針感、隱性針感、無針感三個部分。針感之前已詳述，在此重點闡明隱性針感與無針感。隱性針感最早由田道正提出，文中描述其表現(xiàn)為“醫(yī)生手下已有沉緊感覺，但患者沒有酸、麻、重、脹的主觀感覺”，明確了隱性針感的隱性是指患者沒有針感，但是醫(yī)生指下存在明顯的感覺。對此田道正解釋為，在“人、地”部進(jìn)行針刺時，刺激尚弱、未達(dá)到大腦皮層感覺閾值而未令患者察覺，醫(yī)生已有沉緊感覺，證明局部穴位的肌肉組織或結(jié)締組織已起了收縮反應(yīng)，能夠引起一系列后續(xù)的治療效應(yīng)。有臨床報道認(rèn)為，針感的強弱不與療效呈正相關(guān)，因此，針感感知與否和針刺產(chǎn)生療效與否可能沒有絕對的因果關(guān)系。無針感是指在針灸操作過程中，醫(yī)患雙方皆沒有明顯的感覺。若針刺在“人、地部”，無針感說明沒有對組織產(chǎn)生足夠刺激，后續(xù)療效也將不佳，故而不屬于得氣。但是應(yīng)當(dāng)注意到，有一些針刺作用在“天部”卻無針感的情況應(yīng)當(dāng)屬于得氣。最典型的例子是近年來涌現(xiàn)的諸如浮針、腹針等新式針法。這類針法不要求得氣，甚至醫(yī)患雙方都無針感，但臨床療效卻廣受肯定。我們認(rèn)為，它們都有一個相似點，就是針刺的作用部位局限在淺層，也就是“天部”，此部有大量皮下疏松組織，針刺主要是通過對疏松結(jié)締組織的影響起到了治療作用。南少林火功推拿導(dǎo)引術(shù)提示現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織中約70%的蛋白質(zhì)由膠原細(xì)胞合成，膠原纖維的液晶狀態(tài)使其具備導(dǎo)電的效能，令結(jié)締組織成為了一個龐大的半導(dǎo)體通訊網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)在穴位上進(jìn)針捻轉(zhuǎn)，結(jié)締組織產(chǎn)生壓電效應(yīng)，由此產(chǎn)生的電子沿著具有半導(dǎo)體特性的膠原細(xì)胞等構(gòu)成的通道經(jīng)過身體，將刺激傳送到特定器官，由于逆壓電效應(yīng)，電流又被變成所需的化學(xué)能或機械能用以恢復(fù)分子、細(xì)胞水平的生理作用，同時能夠改善局部血液循環(huán)、產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)及消炎物質(zhì)，消除疼痛、麻木、僵硬等癥狀。但是疏松結(jié)締組織層分布的末梢感受器相對不發(fā)達(dá)，無法達(dá)到感知針感的狀態(tài)，導(dǎo)致很多人認(rèn)為無針感勢必?zé)o法實現(xiàn)得氣。但基于上述的定義，得氣應(yīng)以針灸能否起效作為標(biāo)準(zhǔn)，而不是取決于針刺感覺，因此，我們認(rèn)為，作用于“天部”并產(chǎn)生后續(xù)療效的“無針感”也應(yīng)當(dāng)屬于得氣范疇。無針感也可以得氣，這或許可以解釋國外部分針刺研究得出針刺無效的結(jié)論。因為此類研究多以淺刺組作為所謂的假針刺對照組，最后發(fā)現(xiàn)對照組和試驗組療效相似，得出了針刺得氣無用、取穴無用、深淺無異的結(jié)論。由上文分析可知，作用在“天部”的無針感可以激發(fā)得氣從而發(fā)揮療效，甚至對于治療某些疾病有特殊的意義?！懊獭弊饔糜跍\層皮膚，其作用機制可能與影響下丘腦垂體腎上腺軸通過內(nèi)分泌途徑維持機體穩(wěn)定，達(dá)到治病作用。因而以淺刺作為假針刺形式值得商榷，也不能據(jù)此武斷地推導(dǎo)出針刺穴位、針刺得氣、手法行氣是沒有價值、沒有意義的。由此看來，得氣是針與經(jīng)氣相得的狀態(tài)，也是氣調(diào)以實現(xiàn)后續(xù)療效的狀態(tài)，因為針?biāo)幍牟煌瑢哟味嬖卺樃?、隱性針感及無針感三種形式。在“人、地”部，得氣至少需要達(dá)到隱性針感，若在這一層次既無針感也無隱性針感，則未得氣，療效可能會大打折扣。在“天部”中，由于結(jié)構(gòu)的特殊性，針感多不明顯，但是針刺通過不同途徑起到治療效果，即便無針感，也屬于得氣范疇。氣至的含義較得氣更為廣泛，是從針刺前到起效的整個針灸過程中均存在的機體狀態(tài)。《難經(jīng)·八十難》曰：“所謂有見如入者，謂左手見氣來至，乃內(nèi)針”，指出押手尋摸穴位，或爪、攝、尋、按經(jīng)絡(luò)，加速經(jīng)氣來往。此時氣至的關(guān)鍵在于了解、調(diào)整、激活入針前的穴位狀態(tài)。《素問·離合真邪論篇》：“吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故，……呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故?！贝颂帤庵僚c得氣內(nèi)涵相似，可以理解為下針局部的得氣《靈樞·小針解》：氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之也?！逼渲袣庵恋暮x也與得氣相似，在于說明氣至后可以進(jìn)行補瀉手法。巛針灸問對》：“得氣便臥倒針，候氣前行，催氣運至于病所”四，描述了針與經(jīng)氣相得后，運針進(jìn)行調(diào)氣，調(diào)動的人體之氣通過針灸調(diào)節(jié)到達(dá)疾病病根，祛邪扶正，此處氣至是“氣至病所”之義。《靈樞·終始》云“所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故已知谷氣至也”，說明經(jīng)過補瀉后，邪去正復(fù)的調(diào)和狀態(tài)是氣至的表現(xiàn)?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”，表明氣至是有效的前提和表現(xiàn)，有效也可以反過來推測氣至的狀態(tài)。由此看來，氣至貫穿于針灸操作到起效的全過程，有針入前的氣至、針刺時的氣至、起效時的氣至，其涵義囊括了得氣的內(nèi)涵。前人從不同角度對氣至、針感、得氣的內(nèi)涵與關(guān)系進(jìn)行了闡述，結(jié)論有所不同。我們認(rèn)為，針感、得氣、氣至三者的涵義不完全相同，必須區(qū)分清楚。一指導(dǎo)引歸根術(shù)提示針感是指針刺后患者的主觀感覺和醫(yī)生指下的感覺，類似銳痛感是一類應(yīng)該避免的感覺，不屬于針感。得氣是一種針刺入后能夠取效的最佳機體狀態(tài)，是進(jìn)一步施加針刺手法的首要條件，與針刺的層次有密切關(guān)系，表現(xiàn)形式包括針感、隱性針感、無針感三種。氣至貫穿于針灸操作到起效的全過程，有針入前的氣至、針刺時的氣至和起效時的氣至，它包含了針前狀態(tài)、針感、得氣、氣至病所、經(jīng)氣調(diào)和、有效表現(xiàn)等多種含義。總之，在針刺過程中，始終需要守神體會指下的變化以達(dá)氣至。入針后需要關(guān)注得氣感的出現(xiàn)，既要重視（顯性）針感的表現(xiàn)，也當(dāng)考慮到在不同層次的其他得氣表現(xiàn)（隱性針感與無針感），能根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整深度或行適當(dāng)捻轉(zhuǎn)提插以催氣。但要指出的是，在針感、得氣、氣至中，只有針感存在較為明確的感覺，可以作為指標(biāo)來指導(dǎo)后續(xù)操作。得氣中的隱性針感則依賴于醫(yī)生指下的感覺，需要靠施術(shù)者精研手法和仔細(xì)體會才能把握得氣與否，而無針感多來源于醫(yī)生經(jīng)驗，缺乏客觀指標(biāo)對刺激量進(jìn)行把握和調(diào)控。目前除外得氣的“氣至”概念更多的停留在理論層面，很少有進(jìn)一步的研究，譬如針刺前的氣至多是一種理想狀態(tài)，如何從皮膚體會氣至？氣至的狀態(tài)如何？皆沒有明確表述。故針感、得氣、氣至三者的關(guān)系微妙而復(fù)雜，在理論與現(xiàn)代研究層面上仍存在不少疑問，值得進(jìn)步探討。
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