小執(zhí)醫(yī)整理知識點，必須學(xué)習(xí)
4.心內(nèi)膜炎時心臟雜音產(chǎn)生的主要機(jī)制是答案解析：三尖瓣關(guān)閉不全（C對）的患者在心室收縮時血液可以自右心室逆流入右心房，引起頸靜脈收縮期向上性搏動充盈，可見頸靜脈搏動。二尖瓣關(guān)閉不全（A錯）時心尖部可捫及有力的、局限性、抬舉性心尖搏動。主動脈瓣關(guān)閉不全（P116）（B錯）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（P116）（E錯）可見頸動脈搏動。肺動脈瓣關(guān)閉不全（D錯）時胸骨左下緣捫及右心室高動力性收縮期搏動。答案解析：心室收縮時頸靜脈有搏動，可見于三尖瓣關(guān)閉不全（C對），三尖瓣關(guān)閉不全的患者在心室收縮時血液自右心室逆流入右心房，引起頸靜脈收縮期搏動充盈，頸部可以觀察到搏動。高血壓病（A錯）、嚴(yán)重貧血（B錯）、主動脈瓣關(guān)閉不全（D錯）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（E錯）在安靜狀態(tài)下表現(xiàn)為明顯的頸動脈搏動，提示心排血量增加或脈壓增加。答案解析：胸腔大量積氣患者觸覺語顫表現(xiàn)的是語顫減弱或消失（B對）。語顫增強(qiáng)或稍增強(qiáng)主要見于大葉性肺、大片肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等（AC錯）。語顫正常或無變化見于肺部無疾病的患者（DE錯）。答案解析：心內(nèi)膜炎時心臟雜音產(chǎn)生的主要機(jī)制是心臟內(nèi)有漂浮物（E對）。血流加速產(chǎn)生血管雜音，是劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重貧血、高熱、甲亢等血管雜音產(chǎn)生的機(jī)制（A錯）。瓣膜口狹窄為二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄等雜音產(chǎn)生的機(jī)制（B錯）。瓣膜關(guān)閉不全為二尖瓣瓣膜關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等雜音產(chǎn)生的機(jī)制（C錯）。異常通道是室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等雜音產(chǎn)生的機(jī)制（D錯）。答案解析：左心室增大時，心尖搏動向左下方移位（D對），見于主動脈瓣關(guān)閉不全等疾病。
此為干性心包炎的體征， 見于結(jié)核性、化膿性心包炎，也可見于風(fēng)濕熱、 急性心肌梗死、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的心包炎。通常在心前區(qū)域胸骨左緣第 3、4肋間最易觸及，心臟收縮期和舒張期均可觸及，以 收縮期明顯。坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及 。
1. 叩診方法
采用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診，板指與肋間隙平行并緊貼胸壁。叩診心臟左界時，從心尖搏動外2~ 3cm 處由外向內(nèi)進(jìn)行叩診。如心尖搏動不明顯， 則自第6肋間隙左鎖骨中線外的清音區(qū)開始，然 后按肋間隙逐一上移，至第 2肋間隙為止；叩診心臟右界時，自肝濁音界的上一肋間隙開始，逐一叩診至第2 肋間隙。
①左心室增大：心臟濁音界向左下擴(kuò)大，使心臟外形呈靴形，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病 。②右心室增大：顯著增大時，心界向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，以向左增大較為顯著。常見于二尖瓣狹窄、肺心病。③左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大：心腰部飽滿或膨出， 心臟濁音區(qū)呈梨形，見于二尖瓣狹窄。④左、右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，稱為普大型心臟，見于擴(kuò)張型心肌病等。⑤心包積液：坐位時心臟濁音界呈燒瓶形，臥位時心底部濁音界增寬。大量胸腔積液、積氣時，心濁音界向健側(cè)移位；胸膜增厚粘連、肺不張則使心界移向患側(cè)；肺氣腫時心濁音界變小 。1. 二尖瓣區(qū) 位于心尖搏動最強(qiáng)處，又稱心尖區(qū) 。(1）主動脈瓣區(qū) 位于胸骨右緣第2肋間， 主動脈瓣狹窄時的收縮期雜音在此區(qū)最響。(2）主動脈瓣第二聽診區(qū) 位于胸骨左緣第3、4肋間，主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期雜音在此區(qū)最響。4. 三尖瓣區(qū) 位于胸骨下端左緣，即胸骨 左緣第4、5肋間處。正常成人心率為 60~ 100 ／分鐘， 超過 100 次／分鐘為心動過速，臨床意義同脈率增快；低于 60 次／分鐘為心動過緩，臨床意義同脈率減慢。正常人的心律基本規(guī)則。呼吸性竇性心律不齊常見于健康青少年及兒童，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，屏住呼吸時節(jié)律變規(guī)整；期前收縮（過早搏動）見于情緒激動、酗酒、飲濃茶以及各種心臟病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、低血鉀等；心房顫動 （房顫）多見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，具有心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀的聽診特點。正常心音有4個。按其在心動周期中出現(xiàn)的順序，依次命名為第一心音（S1）、第二心音 ( S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。S1主要是二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉振動而產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮的開始；S2 主要是主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉振動而產(chǎn)生，標(biāo)志心室舒張期的開始。S2 有兩個主要部分，即主動脈瓣部分（A2）和肺動脈瓣部分（P2）。一般情況下，青少年 P2＞A2，成年人 P2 = A2 ，老年人 P2<A2。如上所述，正常心音有4個， 成年人可以聽到S1和S2 ，兒童和部分青少年可聽 到S3 ，一般聽不到S4。第一、第二心音的區(qū)別，見下表。(1）兩個心音同時增強(qiáng) 見于胸壁較薄、情緒激動、甲亢、發(fā)熱、貧血等。(2）兩個心音同時減弱 見于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、甲狀腺功能減退癥、心肌炎、心肌病、 心肌梗死、心力衰竭等。(3）S1增強(qiáng) 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、 二尖瓣狹窄等，完全性房室傳導(dǎo)阻滯可產(chǎn)生極響亮的 S1 ，稱為“大炮音”。S1 減弱見于心肌炎、 心肌病、心肌梗死、 二尖瓣關(guān)閉不全等。S1 強(qiáng)弱不等見早搏、心房顫動、 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯。(4）A2增強(qiáng) 見于高血壓病、主動脈粥樣硬化等；A2減弱見于低血壓、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。(5）P2 增強(qiáng) 見于肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、 左心衰竭、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺心病；P2 減弱見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 。(6）心音性質(zhì)改變 心肌有嚴(yán)重病變時，心肌收縮力明顯減弱，致使 S1 失去其原有特征而 S2 相似，同時因心率增快使舒張期明顯縮短 致收縮期與舒張期時間幾乎相等，此時聽診 S1 、S2 酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時心率超過 120 次/分，酷似胎兒心音，稱 為胎心律，提示病情嚴(yán)重。以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。①S1 分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時， 可出現(xiàn) S1分裂，在二、三 尖瓣聽診區(qū)都可聽到，但以胸骨左下緣較清楚，多見于二尖瓣狹窄 ，偶見于兒童及青少年。②S2分裂：臨床上較常見，由 主、肺功脈瓣關(guān)閉明顯不同步所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。可見于青少年，尤以深吸氣更明顯。臨床上最常見的 S2 分裂，見于右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左心室射血時間縮短， 主動脈關(guān)閉時間提前 （如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。是心臟收縮期出現(xiàn)的額外心音， 可發(fā)生于收縮早 、晚期。心底部聽診最清楚。肺動脈瓣區(qū)的收縮早期喀喇音見于肺動脈高壓、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損 、室間隔缺損等疾病；主動脈瓣收縮早期喀喇音見于高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤等。在心尖部及其稍內(nèi)側(cè)最清楚。多見于二尖瓣脫垂。最常見的奔馬律，是病理性第三心音 ，又稱 S3 奔馬律或室性奔馬律， 以左心室奔馬律占多數(shù)，所以，在心尖部容易聽到。舒張早期奔馬律的出現(xiàn)，提示心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，見于各種原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 見于二尖瓣狹窄而瓣膜彈性尚好時，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件 。1. 血流加速 見于劇烈運(yùn)動后、發(fā)熱、甲亢等。2.瓣膜口、大血管通道狹窄 如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病。3.瓣膜關(guān)閉不全 如二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化、擴(kuò)張型心肌病、 二尖瓣脫垂等 。4.異常通道 如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及動靜脈瘺等。5. 心腔內(nèi)漂浮物 如心內(nèi)膜炎時贅生物產(chǎn)生的雜音等。一般來說，雜音最響的部位， 就是病變所在的部位。雜音在心尖部最響，提示病變在二尖瓣；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，提示病變在主動脈瓣或肺動脈瓣；雜音在胸骨下端近劍突偏左或偏右處最響，提示病變在三尖瓣。胸骨左緣3、4肋間聽到響亮粗糙的收縮期雜音則可能為室間隔缺損。①收縮期雜音：出現(xiàn)在 S1與 S2 之間。②舒張期雜音：出現(xiàn)在 S2 與下一個心動周期的 S1之間。③連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)于收縮期及舒張期， 并不為 S2 打斷。④雙期雜音：收縮期和舒張期都出現(xiàn)，但不連續(xù)，性質(zhì)不一致。舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性，收縮期雜音可為功能性。二瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音可占整個收縮期，并可遮蓋S1甚至 S2，稱全收縮期雜音；二尖瓣狹窄的舒張期雜音常出現(xiàn)在舒張中晚期；主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音則出現(xiàn)在舒張早期，也可為早中期或全期；肺動脈瓣狹窄的收縮期雜音常為收縮中期雜音；動脈導(dǎo)管未閉時可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。分為吹風(fēng)樣、隆隆樣（或雷鳴樣）、嘆氣樣、機(jī)器樣及樂音樣等，進(jìn)一步分為粗糙、柔和。如心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音 ；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為相對性二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音見于主動脈瓣關(guān)閉不全；胸骨左緣第2肋間及其附近機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音，見于動脈導(dǎo)管未閉；聽診時雜音如海鷗鳴或鴿鳴樣，常見于感染性心內(nèi)膜炎及梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音的強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：①狹窄程度：一般而言，狹窄越重雜音越強(qiáng)。但當(dāng)極度狹窄以致通過的血流極少時，雜音反而減弱或消失。②血流速度：血流速度越快，雜音越強(qiáng)。③狹窄口兩側(cè)壓力差：壓力差越大，雜音越強(qiáng)。如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴心衰加重時，心肌收縮力減弱，狹窄口兩側(cè)壓力差減小， 血流速度減慢，雜音減弱甚至消失。當(dāng)心功能改善時兩側(cè)壓力差增大，血液加快，雜音又增強(qiáng) 。④胸壁厚薄：胸壁薄者雜音較強(qiáng)，胸壁厚者雜音較弱。采用 Levine6 級分級法1級：雜音很弱，所占時間很短，須仔細(xì)聽診才能聽到。5級：很響亮的雜音，震耳，但聽診器如離開胸壁則聽不到，伴有震顫。6級：極響亮，聽診器稍離胸壁時亦可聽到， 有強(qiáng)烈的震顫。雜音強(qiáng)度的表示法：4級雜音記為“4/6 級收縮期雜音” 一般而言， 3/6 級及以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性。但應(yīng)注意，雜音的強(qiáng)度不一定與病變的嚴(yán)重程度成正比。病變較重時，雜音可能較弱；相反，病變較輕時也可能聽到較強(qiáng)的雜音。二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)；主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動脈瓣聽診區(qū)最響，并向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)；主動脈瓣狹窄的收縮期雜音以動脈瓣區(qū)最響， 可向上傳至胸骨上窩及頸部；肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在肺動脈瓣區(qū)最響，可傳至胸骨左緣第3肋間。較局限的雜音：二尖瓣狹窄的舒張期雜音常局限于心尖部；肺動脈瓣狹窄的收縮期雜音常局限于胸骨左緣第2肋間；室間隔缺損的收縮期雜音常局限于胸骨左緣第 3、4肋間。體位改變可使某些雜音減弱或增強(qiáng)，而有助于病變部位的診斷。例如，左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更易于聽到；仰臥位則使肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。深吸氣時可使右心相關(guān)瓣膜（三尖瓣、肺動脈瓣）的雜音增強(qiáng)；深呼氣時可使左心相關(guān)瓣膜（二尖瓣、主動脈瓣） 的雜音增強(qiáng)。運(yùn)動后心率加快， 增加循環(huán)血流量及流速，在一定的心率范圍內(nèi)可使雜音增強(qiáng)。例如，運(yùn)動可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音增強(qiáng)。
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