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小兒常見生理性心臟雜音及病理性雜音一、心音的產生：在心臟泵血過程中，心肌舒縮、瓣膜開關、血液流速改變而對心血管壁產生的沖擊以及血液在局部的渦流都可以引起機械振動并通過周圍組織傳遞到胸壁，其產生的聲音可被聽診器聞及，即為心音。正常心臟搏動可聽到4個心音，但一般只能聽到第一和第二心音，某些健康兒童和青年可聽到第三心音，40歲以上的健康人可能出現第四心音。四個心音的發生機制及特點如下表所示：心音發生機制產生時期特點聽診最強區1房室瓣關閉、心血管壁振動心室收縮期開始，與心尖搏動同時出現音調較低鈍強度較響，持續時間較長，吸氣時可有延長心尖搏動處2主動脈瓣和肺動脈瓣關閉心室舒張期的開始，出現于心尖搏動之后音調較高而脆，持續時間較短胸骨左右緣第二肋間隙3血流沖擊心室壁、乳頭肌等心室舒張早期、快速充盈期末低頻、低振幅，音調輕而低，持續短心尖部或其內上方4心房收縮使房室瓣等振動心室舒張的晚期，S1之前多為病理性，低調、沉濁而弱心尖部及其內側二、心臟雜音：由于心臟及其鄰近的血管內血流加速、血流通道異常等因素而導致血流出現湍流或漩渦，進而沖擊心血管壁或瓣膜、腱索等使之振動而在相應部位產生雜音，與心音及額外心音不同，并可與心音完全分開，也可與心音相連，或者完全掩蓋心音。1.心臟雜音聽診要點：聽到心臟雜音時，應根據雜音最響部位、出現時期、性質、強度、傳導方向以及與體位、呼吸、運動的關系等來分析判斷雜音的臨床意義。臨床上常根據雜音出現的時間分為：收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音、雙期雜音（患兒在收縮期與舒張期均出現雜音，但雜音不連續）。又根據雜音在收縮期或舒張期出現的早、晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。2.雜音的強度分級：一般分為六級或四級，以前者常用。各級特點如下表：四級分法六級分法雜音特點與震顫關系級數響度級數響度1微弱1很輕很弱，在安靜環境下不易聞及，易被初學者或缺少心臟聽診經驗者所忽視無2輕度雜音雖然輕微，但在開始聽診時即能聽到，能被初學者或缺少心臟聽診經驗者聽到無2中度3中度明顯的雜音，響度居中，即使不太注意聽也可聽到無3響亮4中度明顯的雜音，較響亮有4很響亮5響亮雜音很響，可向整個心前區及背部放射，但聽診器離開胸壁后，不能聞及明顯6響亮雜音很響，即使聽診器稍離開胸壁也能聽到；有時不用聽診器也可聞及明顯六級分類時以“3/6”的形式來描述雜音強度時。一般情況下，1級雜音在臨床上沒有重要意義，2級收縮期雜音部分是病理性的，3級或4級以上的收縮期雜音幾乎都屬于病理性；舒張期雜音和連續性雜音多提示心臟器質性病變。3.生理性雜音：生理性雜音是指在心臟聽診時所發現的非病理性或非器質性雜音，又稱為無害性雜音或良性雜音，兒童或青少年中相對多見。3.1部位及特征：常在肺動脈瓣區或胸骨左緣第2-3肋間，心尖部以及心尖至胸骨緣的區域（即胸骨左緣第3～4肋間）聞及，少見于主動脈瓣區。雜音一般在收縮期，不遮蓋第一心音，持續時間短，雜音柔和，呈吹風樣或吹噓樣、樂音聲、營營聲，響度多數為1/6-2/6級，比較局限，可隨著體位、呼吸或時間改變而增強或減弱。3.2常見的生理性雜音如下表：雜音位置雜音特點體位影響呼吸影響需鑒別的病理性因素肺動脈瓣區（多見）呈柔和、吹風樣，強度≤2/6級，時限較短臥位明顯，坐位或立位時減弱或消失呼氣末或屏住呼吸時明顯，吸氣時減弱甚至消失肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、肺動脈擴張等二尖瓣區柔和、吹風樣、強度≤2/6級，時限短，較局限，仰臥位明顯，坐位時減弱，運動后明顯二尖瓣關閉不全等胸骨左緣第2、3、4肋間柔和，強度≤2/6級，局限臥位明顯，坐位減輕或消失吸氣時明顯房間隔缺損、室間隔缺損等鎖骨上雜音（5歲以內小兒多見）略為粗糙，右側明顯，強度≤3/6級，可向心底部傳導坐位、頭向前伸或將聽診器壓于頸動脈之上時增強；雙肩迅速伸展時減弱肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等頸靜脈營營音(鎖骨上窩以及胸骨緣第2-3肋間)柔軟、低濁，右側明顯，似隱隱的流水聲、多在2/6級以內，舒張中期最響仰臥位時減弱甚至消失；立位或坐位時增強；呼氣時減弱，吸氣時增強。頭轉向對側時增強；輕壓同側頸靜脈消失。與動脈導管未閉所致的連續性雜音相鑒別，如同時伴有顱內雜音，則應考慮顱內畸形心肺雜音（心尖附近的心肺交界處，少見）多在2/6級以內，收縮期雜音，可延至舒張期吸氣時最響，呼吸運動暫停時消失4.不同部位常見病理性雜音：疾病雜音部位響度時期性質傳導呼吸影響體位影響有無震顫雜音產生機制心音改變其他伴發音其他房間隔缺損胸骨左緣2、3肋間2/6～3/6級收縮期柔軟、吹風樣、噴射性可向腋下或背部傳導吸氣時增強突然平臥或抬下肢，雜音增強可伴有收縮期震顫肺循環血量增多，肺動脈瓣相對狹窄P2正常或亢進,P2固定分裂如肺動脈及右心室顯著擴張，可于胸骨左緣第3肋間聞及高音調舒張期雜音如合并肺動脈高壓時，雜音減輕或消失，可無震顫室間隔缺損胸骨左緣3-4肋間2/6～4/6級收縮期粗糙、響亮、吹風樣可向心前區、背部傳導呼氣時減弱迅速下蹲，雜音增強多有收縮期震顫左向右分流P2不增強或輕度亢進動脈導管未閉胸骨左緣第2肋間連續性雜音響亮、機器樣向左第1肪間及鎖骨下傳導呼氣時增強臥位，長握拳時增強多可觸及兩期震顫左向右分流收縮壓多正常，舒張壓降低，脈壓增大肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間2/6～５/6級收縮期粗糙、較長、噴射性向左頸部、左鎖骨下、背部深吸氣時增強突然平臥或抬下肢，雜音增強收縮期震顫P2減低、分裂漏斗部狹窄于胸骨左緣3、4肋間最響法洛氏四聯癥胸骨左緣第2、3、4肋間2/6～3/6或更強收縮期粗糙、噴射性臥位時明顯可有收縮期震顫P2<A2，可有S2單一。肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥厚艾森曼格綜合征胸骨左緣第2、3肋間或3、4肋間不等收縮期或舒張期或連續性不一P2亢進原有雜音可減輕多發生于大型室缺主動脈縮窄心底部沿胸骨左緣直至心前區中等收縮期呈吹噓樣向背部、脊椎或沿側枝循環的血管傳導可有震顫側枝循環血管科有連續性雜音上肢血壓、脈搏強于下肢。可有胸骨上窩搏動主動脈口狹窄胸骨右緣第2肋間或左緣第3、4肋間3/6～4/6級收縮期粗糙、噴射性向右頸部、背部、心尖甚至肘部傳導深呼氣時增強抬高下肢增強可有收縮期震顫A2正常或減弱血壓正常或降低，男性多見二尖瓣狹窄心尖部舒張中晚期，可有收縮期雜音隆隆樣呼氣時明顯運動后、左側臥位明顯S1亢進、心底部S2增強并分裂偶可聞及二尖瓣開放拍擊音多合并其他畸形，很早出現呼吸困難等二尖瓣關閉不全心尖區全收縮期，可有舒張中期雜音吹風樣或隆隆樣呼氣時明顯左側臥位、迅速下蹲、運動時增強可有收縮期震顫P2亢進二尖瓣脫垂綜合征心尖區及其內側收縮中、晚期站立時雜音延長雜音前有喀喇音小兒期多不需特殊治療主動脈瓣關閉不全胸骨左緣第3、4肋間輕、中度舒張期吹風樣、粗糙呼氣后屏氣可增強坐位前傾，兩臂交叉于頭上，迅速下蹲，雜音增強A2減弱或消失二尖瓣區可有柔和舒張期雜音三尖瓣閉鎖胸骨左緣或心前區收縮期或連續性P2單一半數于1歲內死亡愛勃斯坦畸形胸骨左下緣收縮期，可有舒張期較長而粗糙可有收縮期震顫S1分裂，可有S3，三音律、四音律總動脈干胸骨左緣3、4肋間收縮期粗糙有震顫S2多單一，亢進胸骨左或右緣第2肋間可有舒張早期雜音肺動靜脈瘺胸背部靠近瘺管處輕度收縮期或連續性半數有遺傳性毛細血管擴張癥，心電圖正常完全性肺靜脈異位引流左第2肋間收縮期噴射樣P2增強、分裂，可有奔馬律等三尖瓣區舒張期雜音心電圖示右心室肥大肺動脈瓣關閉不全胸骨左緣第2～４肋間舒張期低音調吸氣時增強常伴發其他畸形