低血壓往往是致命的，伴隨著心動過緩更是讓人緊張。
本期，我們從《圍麻醉期突發事件的挑戰》一書中找出圍麻醉期低血壓和心動過緩臨床處理路徑的建立和思考分享給大家：
首先，我們先談一談低血壓：
目前，對于圍麻醉期低血壓沒有一致的定義。通常圍麻醉期低血壓定義為收縮壓與血壓基礎值相比，降低20%以上。
常見的圍麻醉期低血壓原因：麻醉過深、血容量不足、術中失血過多、體位改變、外科操作、心臟病、血栓、空氣栓塞、因藥物引起的血管舒張或變態性反應等。麻醉誘導后低血壓主要與血管擴張（麻醉藥的效果）和機械通氣有關。術中低血壓可能與血容量不足、高劑量的麻醉藥和心力衰竭有關。必須根據原因處理術中低血壓，圍麻醉期低血壓處理具體建議：
（1）檢查手術醫生手術臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。若為術中失血過多引起，則快速輸注血液制品或膠體。
（2）適當減淺麻醉，如果條件允許，可測量中心靜脈壓。采用加壓輸液器，快速補充晶體或膠體液。
（3）使用升壓藥物：麻黃堿6 ~ 10mg靜脈注射，甲氧明1~2mg靜脈注射；間羥胺1 ~ 2mg靜脈注射；去氧腎上腺素0.25 ~ 0.5mg靜脈注射；腎上腺素10微克靜脈注射。
（4）糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。根據血氣分析結果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴重代謝性酸中毒，則考慮使用適量碳酸氫鈉。
（5）必要時可泵注縮血管藥（如腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。
（6）若為嗜鉻細胞瘤手術，一旦腫瘤血流阻斷會表現為嚴重低血壓，其處理措施為：在外周血管張力緩解情況下可補充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以改善，并對腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預防作用。術中補液量一般多于丟失量500~ 1000ml，有些患者需要量更大。嗜鉻細胞瘤切除術中，當腫瘤靜脈結扎后，由于血中兒茶酚胺急劇減少，將會迅速出現嚴重、難治性低血壓。臨床上通常的處理措施為停用擴血管藥物，予以擴容和輸注兒茶酚胺類藥物，如去甲腎上腺素。但對于術中已發生大出血和（或）大量兒茶酚胺釋放患者，則低血壓難以糾正。此時可應用血管加壓素0.01 ~ 0.04U/min，因其縮血管作用不依賴于腎上腺素受體及血中兒茶酚胺的水平，特別適用于繞過腎上腺素能系統進行嗜鉻細胞瘤切除后頑固、難治性低血壓的治療。
下面，我們再談一談心動過緩：
圍麻醉期心率減慢常見的原因有使用吸入麻醉過深、β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、利尿藥、血管緊張素轉化酶抑制藥等藥物引起的心率減慢。應該針對具體原因采取有效的心率支持措施，具體為：
（1）對于因內臟神經張力（主要是迷走神經張力過高）引起的心動過緩可用M受體拮抗藥-阿托品。阿托品與乙酰膽
堿競爭毒蕈堿受體而產生競爭性抑制，使心率增快。
（2）對阿托品反應較弱時，應該選擇其具有β受體激動作用的異丙腎上腺素，β腎上腺素能神經興奮可引起心率增快，其機制至少部分是由于第二信使cAMP生成增加，從而使自主頻率增加。此外β腎上腺素能神經興奮下竇房結起搏細胞內向電流If亦加大，該電流亦見于普肯野纖維。
（3）一些不明原因心動過緩，在排除藥物影響后，有一種罕見現象為情緒極度緊張時的心動過緩，它可能是因為極度緊張狀引起大量的血管緊張素和內皮素分泌與釋放導致冠狀動脈收縮致竇房結缺血，抑制竇房結起搏功能，處理可選用芬必得（腺苷酸環化酶抑制藥），同時加用鎮靜藥以消除過度的緊張情緒。
（4）嚴重低血壓和心動過緩，靜脈注射阿托品和麻黃堿，如無反應立即靜脈注射小劑量腎上腺素、一旦發生心搏驟停立即施行心肺復蘇。
