夏裕寧
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
病例討論
俞衛(wèi)鋒 教授
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
附屬仁濟(jì)醫(yī)院
嚴(yán) 敏 教授
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
附屬第二醫(yī)院
周燕豐 教授
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
附屬第一醫(yī)院
病例摘要
患者，男性，35歲，身高182cm，體重120kg
現(xiàn)病史：因“左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后9年，胸悶2月”于2021年8月7日入院。
診斷：1. 左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；2. 嗜鉻細(xì)胞瘤性高血壓；3. 心功能不全；4. 肝功能不全；5. 腎功能不全
入院擬行機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)
既往史：高血壓病史10余年，服用沙庫巴曲纈沙坦納 螺內(nèi)酯 呋塞米，血壓控制可；左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后9年。
輔助檢查 2021年8月5日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（心臟多普勒超聲 左心功能測定）提示：1. 全心增大，左心功能減低，左室舒張功能減低（Ⅲ級，限制性充盈），右心功能偏低；2. 二尖瓣、三尖瓣中等量反流，肺動脈收縮壓中度升高，肺動脈收縮壓（PASP）54mmHg；3. 下腔靜脈增寬，微量心包積液；4. 射血分?jǐn)?shù)（EF）37.7%
體格檢查 入院時患者端坐呼吸，仍有胸悶心悸等不適。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率（HR）120次/分，血壓（BP）140/89mmHg，呼吸頻率（RR）23次/分，雙下肢水腫。
術(shù)前MDT討論 泌尿外科、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科在術(shù)前進(jìn)行了多學(xué)科討論。考慮到患者近期有端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，現(xiàn)HR偏快，存在近期急性心功能衰竭發(fā)作，手術(shù)存在一定禁忌，建議改善心功能后再評估；患者轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，控制心衰，監(jiān)測尿量及體重，維持出入量，同時監(jiān)測血鉀水平。心衰治療一周后，控制可，擬行手術(shù)。
術(shù)前評估
心肺功能評估
患者目前無胸悶氣促，無端坐呼吸，可走平路15分鐘。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅳ級，心功能Ⅲ級，EF 30.8%。心電圖：竇性心動過速，127次/分。肺功能：1. 中度阻塞性通氣功能障礙；2. 肺彌散功能正常。胸片：兩肺滲出，兩肺少量胸腔積液，肺門增濃。患者在病房未吸氧時HR 88次/分，BP 148/87mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%。
實(shí)驗室檢查結(jié)果
肝功能不全：谷丙轉(zhuǎn)氨酶37U/L（入院時78U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（入院時65U/L）；腎功能不全：肌酐146umol/L，尿素氮10.07mmol/L；腦利鈉肽前體（Pro-BNP）1,358pg/ml，B型利鈉肽948.7pg/ml，肌鈣蛋白-T 0.119ng/mL。
術(shù)前兒茶酚胺檢測提示：去甲腎上腺素4,242.86pg/ml（正常值70.00~1,700pg/ml），甲氧基去甲腎上腺素2,033.89pg/ml（正常值＜164.9pg/ml），甲氧基腎上腺素35.96pg/ml（正常值＜98.6pg/ml），多巴胺44.44pg/ml（正常值＜30.00pg/ml）。
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前藥物準(zhǔn)備
術(shù)前藥物準(zhǔn)備包括：①降壓藥物：酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平；②β-受體阻滯劑：艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾等；③升壓藥物：去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺等；④腎上腺素。
術(shù)前物品準(zhǔn)備
術(shù)前準(zhǔn)備超聲、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）、心輸出量監(jiān)測儀、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、鼻溫、動靜脈穿刺物品、普通可視喉鏡、立式硬質(zhì)可視喉鏡、纖支鏡，同時與患者談話，告知術(shù)中可能需要體外膜肺氧合（ECMO）支持治療。
麻醉經(jīng)過
08:10
患者入室，開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，HR 103次/分，SpO2 97%，BP 148/93mmHg。
08:35
超聲引導(dǎo)下行右橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（163/83mmHg），心輸出量監(jiān)測［心指數(shù)（CI）：3.3L/（min·m2）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）：2,490dyn·s·cm-5·m2］，BIS監(jiān)測麻醉深度（40~60）。
08:50
麻醉誘導(dǎo)開始，咪達(dá)唑侖3mg 丙泊酚50mg 舒芬太尼50μg 羅庫溴銨100mg，立式硬可視喉鏡下插入7.5#氣管導(dǎo)管，同時置入食道超聲探頭，術(shù)中TEE監(jiān)測心功能及血容量。
09:00
超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺 三腔導(dǎo)管置入，左頸內(nèi)靜脈穿刺 雙腔導(dǎo)管置入，鼻溫監(jiān)測。
09:10
中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，此時CVP為31mmHg。
09:35
TEE監(jiān)測后給予呋塞米10mg。
09:40
CVP 18mmHg，BP 108/64mmHg，HR 68次/分，SpO2 93%，心輸出量監(jiān)測［CI：2.463.3L/（min·m2），SVRI：1,826dyn·s·cm-5·m2］。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合，七氟醚吸入，丙泊酚 瑞芬太尼泵注，單次給予順阿曲庫銨維持肌松。
10:00
手術(shù)開始，術(shù)中酚妥拉明（1~2mg靜推）、硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾降血壓；去甲腎上腺素、腎上腺素升血壓；艾司洛爾0.02g/次控制HR。
12:03
腫瘤黏連術(shù)中出血較多，止血困難（左腎靜脈與腎上腺腫瘤下極明顯黏連），中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，開放后患者循環(huán)波動，開始泵注血管活性藥物。
14:40
開放性手術(shù)結(jié)束，術(shù)中輸入晶體1,500ml，膠體500ml，紅細(xì)胞4U，血漿400ml，白蛋白100ml，出血總計2,500ml，尿量900ml。
14:50
患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)治療。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸
術(shù)后第2天患者拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第6天轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后第2周康復(fù)出院。
知識點(diǎn)鏈接
嗜鉻細(xì)胞瘤概述
嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者約10%。嗜鉻細(xì)胞瘤分為有功能型和無功能型，無分泌功能型多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤多發(fā)于30~50歲成年人，1/10發(fā)生在兒童，發(fā)生率為0.95/10萬，高血壓者僅0.1%。早期手術(shù)，可治愈繼發(fā)高血壓，如果術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，則圍術(shù)期死亡率為50%。
嗜鉻細(xì)胞瘤病理生理
內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3/4，腎上腺以外腫瘤（除外主動脈旁嗜鉻體）所釋放的兒茶酚胺均為去甲腎上腺素，因為去甲腎上腺素轉(zhuǎn)變?yōu)槟I上腺素，需要高濃度的皮質(zhì)醇激活苯乙醇胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶，只有腎上腺髓質(zhì)及主動脈旁嗜鉻體才具備此條件。嗜鉻細(xì)胞瘤患者兒茶酚胺分泌量比正常者高20~50倍，甚至高達(dá)140倍。
嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)
高血壓 陣發(fā)性頭痛、大汗、心動過速三聯(lián)癥對于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的特異性和敏感性高于任何一項生化檢查。
代謝紊亂 ①糖原分解增加，抑制胰島β-細(xì)胞分泌胰島素，導(dǎo)致高血糖；②脂肪分解代謝加速，消瘦乏力，少數(shù)患者可發(fā)生惡液質(zhì)；③類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀：基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。
心臟病變 ①大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，同時也直接損害心肌；②心肌缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫；③心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段和T波改變，或心動過速等。
嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療
手術(shù)治療是最有效的治療方式。
手術(shù)方式 根據(jù)病情、腫瘤大小、部位、與周圍血管的關(guān)系、術(shù)者的經(jīng)驗合理選擇開放性或腹腔鏡手術(shù)。
腹腔鏡手術(shù) 與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有血壓波動小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，是首選的手術(shù)方式。
開放性手術(shù) 推薦用于腫瘤巨大、懷疑惡性、多發(fā)需要探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是開放性手術(shù)探查的主要區(qū)域。
腎上腺保留與否 保留原因如下：避免皮質(zhì)激素終生替代治療；家族性嗜鉻細(xì)胞瘤惡性罕見（2%）；殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低（10%~17%）。但是目前主張單側(cè)散發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤推薦腎上腺切除，雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者保留正常腎上腺組織。
嗜鉻細(xì)胞瘤預(yù)后
預(yù)后與年齡、腫瘤良惡性、有無家族史及治療早晚等有關(guān)。良性者術(shù)后5年生存率＞95%，但約50%患者仍有持續(xù)高血壓。復(fù)發(fā)率為6.5%~17%，復(fù)發(fā)者惡性率約50%，家族性、腎上腺外及右側(cè)者更易復(fù)發(fā)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤不可治愈，5年生存率約50%。肝、肺轉(zhuǎn)移者較骨轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，其中約50%的患者死于診斷后1~3年。
嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉管理
圍術(shù)期關(guān)注策略：①高血壓和心律失常的治療；②血管內(nèi)容量的恢復(fù)；③與過量兒茶酚胺相關(guān)的治療。
術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)調(diào)整和并發(fā)疾病治療的患者，圍術(shù)期死亡率可高達(dá)50%。對于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的患者，應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)疾病的治療和擴(kuò)容，有些患者術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，但麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)。
術(shù)前治療：嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前治療的主要目標(biāo)是使BP和HR正常化，恢復(fù)血容量不足狀態(tài)，避免兒茶酚胺能快速蓄積的風(fēng)險及其在術(shù)中引起的心血管系統(tǒng)負(fù)面的影響。術(shù)前治療目標(biāo)為：①仰臥位收縮壓/舒張壓＜130/80mmHg，直立位收縮壓在90~110mmHg之間，仰臥位HR＜80次/分，直立位HR＜100次/分。
α-腎上腺素受體阻滯劑：目前有指南提出，α-腎上腺素受體阻滯劑被推薦為術(shù)前一線治療藥物，術(shù)前使用α-腎上腺素受體阻滯劑，可使嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的死亡率由原先的40%~60%降至目前的0%~6%；α-腎上腺素受體阻滯劑可以減少高血壓危象并發(fā)癥，減輕處理瘤體時的血壓波動，并減少圍術(shù)期心功能不全的發(fā)生率。一般來說，α-腎上腺素受體阻滯劑在術(shù)前至少7~14天開始使用，對于繼發(fā)于兒茶酚胺過量所致器官損害的患者，可以更早時間使用。
酚妥拉明 起效快，持續(xù)時間短（5~10分鐘），兼有α1、α2受體的阻滯作用，對動、靜脈均有擴(kuò)張作用，對小動脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，使周圍血管擴(kuò)張，動脈壓和肺動脈壓下降，多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期高血壓，對于左心衰竭伴左心充盈壓升高的患者用藥后排血量和每博量增加約40%，充盈壓降低30%。控制術(shù)中高血壓時以0.1~0.5mg/min速度泵注，也可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射。
烏拉地爾 可使外周血管阻力下降，降低動脈壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，激活中樞5-羥色胺-1A（HT1A）受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔茫瑢R無明顯影響，作用迅速，持續(xù)時間短，較適合圍術(shù)期用藥。靜脈注射或持續(xù)靜脈泵注，單次注射劑量為10~25mg，根據(jù)血壓情況可再行追加。
β-受體阻滯劑：適用于α-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)的心動過速和心律失常，在心動過速的情況下應(yīng)開始使用β-受體阻滯劑，應(yīng)注意避免用β-受體阻滯劑在前，α-受體阻滯劑在后，這是因為β-受體阻滯后α-受體優(yōu)勢增強(qiáng)，會引起嚴(yán)重的高血壓，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如突發(fā)性的充血性心力衰竭。
艾司洛爾 超短效的特異性β1-受體阻滯劑，主要用于室上性心律失常，可減少心肌耗氧量，最大優(yōu)點(diǎn)是對心臟功能影響小。開始負(fù)荷劑量為250~500μg/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50～300μg/（kg·min），不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力。
鈣通道阻滯劑：不僅能有效控制血壓，還有利于控制心血管并發(fā)癥，預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎。術(shù)前僅用鈣通道阻滯劑不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時使用?-受體阻滯劑，以減少術(shù)中血壓波動。
糾正低血容量：在開始α-受體阻滯劑治療后3~4天內(nèi)，應(yīng)降低高納飲食和液體攝入。應(yīng)用α-受體阻滯劑及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。擴(kuò)容治療應(yīng)在術(shù)前開始，目標(biāo)是使紅細(xì)胞壓積（Hct）降低至40%左右。8%的嗜鉻細(xì)胞瘤患者患有兒茶酚胺性心肌病，輸液期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能的變化，避免容量負(fù)荷過重。
麻醉方式選擇：硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快，但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除緊張情緒，因此血壓波動明顯。目前主張以全麻為首選，也可選擇全麻 連續(xù)硬膜外腔阻滯。全麻誘導(dǎo)容易誘發(fā)高血壓，有時甚至發(fā)生高血壓危象，因此實(shí)施全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥，同時達(dá)到足夠深度的麻醉，并注意選擇對血液動力學(xué)影響較小的藥物。
術(shù)中最為關(guān)鍵的三個時刻是氣管插管/腫瘤操作和靜脈引流腫瘤結(jié)扎，在前兩個時期，兒茶酚胺大量釋放可能會引起高血壓和心律失常；相反，在最后一個時期，兒茶酚胺分泌不足導(dǎo)致低血壓。
麻醉藥物選擇：①術(shù)前選用地西泮類藥物及東莨菪堿鎮(zhèn)靜抗焦慮，不建議使用阿托品；②全麻誘導(dǎo)推薦咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、依托咪酯（可能抑制腎上腺功能），氣管插管前可在咽喉部行表面麻醉；③麻醉維持可以選用異氟醚、七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼，應(yīng)避免使用有爭議的藥物如嗎啡、琥珀酰膽堿、阿曲庫銨、潘庫溴銨、氯胺酮、麻黃堿、氟烷、地氟醚。
腫瘤切除前高血壓的處理：誘導(dǎo)前患者精神緊張恐懼、各項麻醉操作、體位變化、麻醉誘導(dǎo)插管和手術(shù)探查、擠壓腫瘤，均能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生。入室后靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg，各項麻醉操作和放置體位都要輕巧，誘導(dǎo)時要達(dá)到足夠的麻醉深度后才能插管，避免插管時嗆咳、體動，術(shù)中麻醉維持平穩(wěn)。
術(shù)中常用藥物的用法：①硝普鈉：50mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴，或用微泵輸注從0.5~1.5ug/kg/min劑量開始；②尼卡地平：滴速從0.5mg/kg/min逐漸加到6mg/（kg · min）；③酚妥拉明：根據(jù)情況1~5mg靜脈注射或10mg/100ml靜滴；④HR加快時加用β-受體阻滯劑；⑤腫瘤切除前適當(dāng)控制液體入量，防止血壓增高。
高血壓危象的處理：陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)1分鐘即可稱為高血壓危象，常見于麻醉誘導(dǎo)、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時。相關(guān)并發(fā)癥如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停，甚至死亡。出現(xiàn)高血壓危象麻醉科醫(yī)師應(yīng)立即提示外科醫(yī)生暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，必要時硝普鈉或硝酸甘油泵注，并糾正心律失常，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，待血壓平穩(wěn)后再告知外科醫(yī)生開始手術(shù)。
低血壓的處理：結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后以及應(yīng)用α或β受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等均可造成低血壓，在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用α或β受體阻滯劑，并開始加速補(bǔ)液與輸血可以防范低血壓。處理措施包括：快速補(bǔ)充容量，一般多于丟失量500~1,000ml；減淺麻醉；應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時可給予糖皮質(zhì)激素，結(jié)合監(jiān)測的CVP、肺動脈楔壓、外周血管阻力、CI等參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導(dǎo)致的肺水腫與心功能衰竭。
圍術(shù)期呼吸管理：加強(qiáng)呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積，因兩者均能促使兒茶酚胺分泌增加，尤其二氧化碳蓄積時極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫。手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時處理。
麻醉恢復(fù)期的管理：管理要點(diǎn)主要是高血壓、低血壓和低血糖，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，及時處理，維持循環(huán)平穩(wěn)，對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖。如果患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)送入ICU監(jiān)測治療。
高血壓 約有50％的患者術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72小時以上，此時應(yīng)對癥處理或靜脈注射擴(kuò)血管藥物。
低血壓 低血壓是患者術(shù)后早期死亡的主要原因，麻醉科醫(yī)師應(yīng)在CVP或肺動脈壓監(jiān)測指導(dǎo)下，進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時輔以升壓藥；對于頑固性低血壓，可用去甲腎上腺素0.1~0.2mg推注，或2mg去甲腎上腺素溶于5%葡萄糖溶液中靜脈泵注。
低血糖 較多患者在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖，有時低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對升壓藥和補(bǔ)液無效。麻醉科醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測血糖濃度，確認(rèn)低血糖時輸注葡萄糖液體。
圍術(shù)期管理小結(jié)
嗜鉻細(xì)胞瘤屬于少見病，但麻醉風(fēng)險較大，圍術(shù)期是否安全主要取決于麻醉科醫(yī)師與術(shù)者對其病理生理改變的認(rèn)識程度。適當(dāng)?shù)男g(shù)前評估，結(jié)合嚴(yán)格控制BP和HR，以及優(yōu)化血管內(nèi)容量狀態(tài)的處理，將顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉科醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關(guān)血管活性藥物的性能特點(diǎn)，根據(jù)病情合理、準(zhǔn)確、靈活的運(yùn)用，恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒梢越档筒l(fā)癥相關(guān)的死亡率。
深入思考
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