全球范圍內胃癌的死亡率很高，其中男性約為14.3/10萬，女性約為6.9/10萬，男性高于女性。胃癌的發病率有明顯的地域差異：東亞、東歐和南美最高，非洲南北部最低。晚期胃癌可轉移至肝、胰腺、大網膜、食管、膽管以及淋巴結的部位，治療效果較差，因此早期診斷至關重要。本文主要綜述了胃癌的預防、早期診斷與治療等方面的問題。
全球胃癌發病率分布圖
胃癌指源自胃粘膜（腺癌）、胃壁結締組織（胃腸間質瘤），神經內分泌組織（類癌）或淋巴組織（淋巴瘤）的惡性腫瘤，本綜述主要講述的是胃腺癌（占胃惡性腫瘤>90%），根據其大體形態可分為：息肉型、潰瘍型、彌漫浸潤型（革囊胃）。
胃癌的危險因素
據美國公布的報告， 2011年全世界估計有99萬胃癌新患者（其中男性為64萬，女性為35萬），主要發病年齡在60-84歲。男性中，胃癌的發病率僅次于肺癌、前列腺癌和結直腸癌，占第四位。在女性中，胃癌的發病率居第五位，排在乳腺癌，宮頸癌、結直腸癌和肺癌之后。
2006年至2008年期間胃癌發病率下降，一部分與幽門螺桿菌感染和吸煙人數下降有關，另一部分與冰箱的普及后，新鮮蔬菜水果攝入增加、腌制食品和罐頭攝入減少有關。
HP感染是胃癌最主要的危險因素。全球范圍內大約20億人感染HP，其中約100萬將發展為胃癌。一項薈萃分析結果表明，HP感染使胃癌的發病率顯著提高。除了HP感染外，性別、遺傳、睡眠嚴重不足、飲食無規律、工作和心理壓力過大等都可導致胃癌的發病率增加。
飲食結構不合理、環境污染嚴重等因素會破壞胃腸道的正常功能，嚴重損傷胃黏膜，導致胃炎、胃潰瘍等疾病，增加癌變幾率。近期有研究表明，惡性貧血也會增加胃癌的發病率。
胃癌的診斷
體征
胃癌的癥狀往往不是很典型，這使得診斷有些困難。來自美國國家癌癥研究所的數據表明，年齡在60-84歲的男性患者，如果有上腹部疼痛和體重減輕等癥狀，高度考慮胃癌。胃癌的患者很少有惡心、吞咽困難（近端和胃食管交界性腫瘤）和黑便等癥狀，教科書中的Virchow淋巴結和Sister Mary Joseph’s結節在初診時很少見到。如果患者有以下癥狀，注意可能是胃癌：
新發的消化不良（>55歲患者）；
上消化道腫瘤家族史；
體重減輕；
消化道出血；
進行性吞咽困難；
吞咽疼痛；
不能解釋的缺鐵性貧血；
持續性嘔吐；
上腹部腫塊或淋巴結腫大；
黃疸。
2011年英國胃腸病學會建議如果患者年齡大于55歲，且有上述癥狀的應行上消化道內鏡檢查。胃鏡如果發現有潰瘍、腫塊或黏膜等的改變應立即轉至胃腸外科進行診治。
診斷
英國指南建議對疑似胃癌患者，至少要進行6個部位的腫塊活檢，如果活檢結果為可疑陽性，應再次活檢。病理活檢包括HER2/neu的免疫組化，該基因可在部分胃癌中表達。如果該基因陽性，可用一些靶向藥物治療。
分期
隨著影像技術的發展，胃癌分期也更加準確。一項薈萃分析結果表明，超聲內鏡下胃癌原發腫瘤診斷的敏感度和特異度分別為86%、91%；區域淋巴結轉移診斷的敏感度和特異度分別為69%、84%；超聲內鏡在診斷胃癌是否有粘膜侵犯有一定局限性。因此，目前英國指南主張其只用于胃食管交界處腫瘤和部分胃癌的診斷。
腹部CT在胃癌肝轉移診斷的敏感度和特異度分別為74%、99%，腹膜轉移的敏感度和特異度分別為33%、99%。近端食管或胃食管交界處胃癌患者建議做胸部CT。近年來，PET-CT檢查越來越多的運用于胃癌的診斷。
美國癌癥聯合會（AJCC）胃癌TNM分期
腹腔鏡檢查
如果影像學檢查陰性，可以考慮腹腔鏡活檢，因為直徑<5mm的腹膜微轉移病灶影像學檢查很難看到；腹腔鏡還可以對腹腔可疑病灶進行活檢，提高胃癌的診斷率。一項對511例患者進行的回顧性分析結果表明，腹腔鏡分期可改變28%患者的治療選擇，這些患者既往已經接受過CT或超聲內鏡檢查。
晚期潰瘍性胃癌內鏡檢查
治療的選擇
對于侵襲性胃癌患者進行較詳細的腫瘤分期與術前評估至關重要。局部侵犯（T4）或已有遠處轉移患者通常不適合進行根治性治療。患者的健康通常由身體狀況，生理年齡與是否有并發癥綜合決定，而這些指標可以通過肺功能和心肺運動試驗客觀反應。最終的治療方案往往需要綜合外科醫生、放射科醫生、病理科醫生和腫瘤科醫生的意見進行選擇，治療方案決定后還需與患者充分溝通，爭取得到患者的信任。
根治性切除術
目前英國和美國的指南建議，對于IA期患者可以選擇根治性切除術，對于II-III期患者可以先放療，然后再行根治性切除術。手術切除的程度通常取決于腫瘤的位置。盡管指南推薦近端胃癌應行全胃切除術，但多中心的隨機對照研究發現，遠端胃癌患者接受胃大部切除術與其生存率類似。
手術過程中淋巴結清掃的范圍是個關鍵問題。盡管D2淋巴結清掃早期的發病率和死亡率較高，但目前的隨機對照研究仍支持進行D2淋巴結清掃術，因為與D1淋巴結清掃相比，D2淋巴結清掃的局部復發率和癌癥相關死亡率較低。目前大部分醫院仍然采用改良的D2淋巴結清掃術（保留脾臟）。
盡管接受腹腔鏡手術的患者疼痛減輕，術中失血較少，術后相關并發癥也較低，但隨機對照研究表明，腹腔鏡下胃大部分切除術與開腹手術，患者的長期生存率無明顯差異。一項納入827例患者的前瞻性研究結果表明，與腹腔鏡下胃大部切除術相比，機器人輔助的胃大部切除術手術時間更短并能改善患者預后。局限于粘膜下層、直徑<50px的早期胃癌患者（T1a期），如果未出現潰瘍或累及淋巴管，可僅接受粘膜切除術。
輔助治療
術前輔助化療或術后針對有微轉移的患者進行輔助化療都可以改善預后。MAGIC（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy）臨床研究共納入503例可切除的胃腺癌、胃食管交界處腫瘤、或下食管腺癌患者，這些患者隨機接受僅手術治療或在術前聯合化療（表柔比星、順鉑、5-氟尿嘧啶ECF）。
隨訪4年，術前聯合化療組患者的5年生存率為36%，僅接受手術治療組患者5年存活率為23%，低于術前聯合化療組。該研究結果表明，對于II期胃癌患者，輔助化療可使患者受益。該方案目前已成為可切除胃癌的標準治療方案。
其他研究結果表明，奧沙利鉑代替順鉑，口服的卡培他濱代替5-氟尿嘧啶同樣取得了令人滿意的效果，這些藥物目前已廣泛使用。在化療的基礎上輔助放療同樣可使患者受益。化療的過程中，患者可能會出現乏力，惡心，嘔吐，脫發，神經病變等副作用。中性粒細胞減少導致的敗血癥可危及生命，但癥狀有時僅僅表現為發熱，臨床工作中對這種情況應格外注意。
姑息治療
超過一半的胃癌患者是無法治愈的，需要進行姑息治療。姑息治療的目的主要是預防或減輕患者癥狀，如出血，梗阻，疼痛，惡心嘔吐等，改善患者生活質量。多學科綜合診療時尤其要考慮這一點，根據患者的身體狀況早期進行姑息治療。
晚期胃癌患者的治療
化療可提高轉移性胃癌患者的生活質量。在英國，最常用的化療藥物包括：表柔比星，順鉑和5-氟尿嘧啶或其他包括奧沙利鉑和卡培他濱的化療方案。在進行化療方案的選擇時應考慮患者本人的意愿、患者的身體狀況以及化療所產生的副作用，進行綜合選擇。
約五分之一的胃癌患者有HRE2基因的過表達，靶向治療可使這部分患者獲益。ToGA研究結果表明，曲妥珠單抗聯合化療（順鉑，卡培他濱或5-氟尿嘧啶）可提高患者的中位生存期和總生存期。后來這一方案也成了HRE2基因陽性患者的標準治療方案。
姑息性手術
姑息性胃切除術可改善胃竇部腫瘤患者的梗阻癥狀，或賁門腫瘤引起的吞咽困難。姑息性手術不僅限于胃切除術，對于部分患者，其他姑息性手術同樣可提高患者的生存率和生活質量。
治療后的隨訪
在化療的過程中需要經常驗血常規監測患者的骨髓造血功能，此外，還需要觀察患者的營養狀況，例如接受胃近端切除術或全胃切除術的患者Vit12水平往往較低，需要進行適當補充。英國大部分醫院建議患者前3年每4個月應進行1次胃鏡檢查，以后每年1次。對于復發的患者，如果可以再次手術，手術切除可使患者受益。
胃癌的預防
對于幽門螺桿菌感染患者，根除幽門螺桿菌可降低胃癌的發病率。中國最近的一項隨機臨床試驗表明，15年以內的隨訪，服用奧美拉唑和阿莫斯林2周可使患者的胃癌發病率下降39%，但不能降低胃癌患者的死亡率。吸煙同樣可以提高胃癌的發病率，因此，戒煙也是降低胃癌發病率的一種選擇。對于早期胃癌患者，胃鏡下切除后接受幽門螺桿菌（蘭索拉唑，阿莫西林和克拉霉素）根除治療可降低異時癌的風險。
展望
新的靶向治療藥物目前正在進行臨床試驗，例如抗血管生成劑貝伐單抗（靶向作用于內皮細胞生長因子）聯合化療治療晚期胃癌的試驗目前正在進行。某些小分子治療藥物和單抗雖然對胃癌治療的療效甚微，但對了解胃癌發病的分子機制以及指導未來的治療都很重要。
