電視胸腔鏡食管癌微創手術
王通 撰文 閆天生審閱
北京大學第三醫院 胸外科
電視胸腔鏡( video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)食管癌手術克服了傳統胸部長切口手術對患者創傷大、術后恢復慢、并發癥多等諸多缺點，順應了21世紀外科手術趨于微創的潮流，逐步得以應用和推廣。但由于設備條件的限制，早期VATS食管癌切除術在技術上無明顯進展而遭受很多質疑，在一定程度上制約了其發展。2003年前的十年間國內VATS食管癌切除術的報告不足百例。設備技術發展特別是新一代電視胸腔鏡的出現，使得能夠在微創的條件下提供更好的視野及照明條件，為不開胸而安全的切除病變食管和清除縱膈淋巴結揭開了序幕。經過近十多年的發展，VATS食管癌手術的經驗越來越豐富，方法日趨完善，并取得了良好的臨床效果。本文綜合國內外的相關文獻對VATS食管癌微創手術的現狀及進展作一綜述。
1 VATS食管癌切除術的適應證與禁忌證
1.1 適應證 VATS食管癌切除術開展時間短，尚無統一的適應證標準。VATS食管癌切除術首先強調能夠達到腫瘤及區域淋巴結的根治性切除，并要結合腫瘤分期和患者全身狀態選擇手術。一般認為以下情況可作為適應證：①未侵犯食管壁全層的早期食管癌；②估計不能耐受開胸手術的食管癌患者；③腫瘤已侵犯食管全層，但影像學檢查提示腫瘤無明顯外侵及淋巴結轉移者；④無嚴重胸膜或肺臟疾病。葉中瑞等[ 1]認為食管鋇餐造影腫瘤直徑< 5.0 cm、無軟組織陰影者；或腫瘤直徑> 5.0 cm，但以腔內生長為主,如蕈傘型、腔內型等；纖維食管鏡檢查以右側壁、右前壁、右后壁生長為主者更適合。另外強調術中探查正確判斷腫瘤的外侵程度是保證VATS食管癌切除的關鍵，必要時中轉開胸手術。這樣選擇病例既可以保證手術切除的徹底性，又能體現該術式的優勢。
1.2 禁忌證 常規開胸手術禁忌證常常也是VATS食管癌切除術禁忌證，如肺功能嚴重損害，合并有嚴重心臟疾病，已有肝、肺、骨骼等身體其他器官轉移等。但VATS食管癌切除術對于病例的選擇有其特殊的要求，
主要的禁忌證為：
①有同側胸部手術史或者胸腔感染史，尤其是曾經行胸膜固定術、胸膜肥厚粘連嚴重者。
②食管癌明顯外侵周圍重要臟器或淋巴結多處轉移者。
③嚴重心肺功能障礙，術中不能耐受單肺通氣者。Alberto等[2]認為腫瘤巨大或腫瘤侵犯周圍組織的患者需慎重考慮，甚至有時需行腹腔鏡或VATS檢查以確定是否可行VATS食管切除術。一般來講T4期食管癌不宜行VATS食管切除術，曾行腹部手術、大量腹水、胃切除術后、左肺切除術后或不能耐受單肺通氣者為相對禁忌證。
2 VATS食管癌切除術的常見手術方式
食管癌切除術主要包括三個步驟：游離食管及清掃縱隔淋巴結，游離胃、清掃賁門周圍及胃左淋巴結，胸內或頸部吻合。每個步驟均可以采用多種操作方式，如胸腔鏡、小切口、開腹或腹腔鏡手術等，從而產生了多種手術方式。VATS主要應用于食管的游離及縱隔淋巴結的清掃。常見的有單純VATS食管癌切除術[3] ， VATS輔助小切口食管癌切除術[4]，手輔助VATS食管癌切除術[5]等。
2.1 單純VATS食管癌切除術 僅應用VATS游離食管和清掃淋巴結，對患者創傷小，肺臟功能影響小，術后恢復快。但食管周圍為心臟、主動脈、支氣管肺等組織和器官包圍，自然間隙狹小，解剖關系十分復雜，僅僅依靠器械操作暴露十分困難，往往有很大的盲目性和風險，術者的恐懼心理亦會影響手術的根治性和安全性。因此對術者的經驗和技術要求很高。近年又出現單純VATS聯合腹腔鏡食管癌切除術， 即VATS分離胸段食管、清掃縱隔淋巴結結合腹腔鏡游離胃及胸下段食管、清掃胃左及賁門淋巴結最后完成胃食管頸部吻合的一種術式。Luketich等[6]采用VATS聯合腹腔鏡行175例食管癌切除術，效果滿意。此術式對患者創傷更小，腹部無開放切口，呼吸時腹肌運動受影響很小，更有利于術后呼吸功能恢復，在一定程度上減少了肺部并發癥，提高了手術的安全性。但對術者的經驗技術要求更高（常需要腹部外科協助手術），適應范圍更窄，除要求單純VATS手術的條件還要求無胃小彎大塊淋巴結轉移及腹部手術史等導致的腹腔廣泛粘連等。
2.2 手輔助VATS食管癌切除術 單純VATS食管切除術操作十分困難是手術過程中切除的根治性和安全性產生了不可調和的矛盾。于是手輔助VATS手術就應運而生，即術者的一只手經腹腔進入胸腔輔助VATS手術。手經腹入胸經歷了經擴大食管裂孔(后路)入路、經肝右葉前切開右側膈肌(中路)入路、經右側肋弓下腹膜外(前路)入路三個階段。
這是目前應用較廣泛的一種VATS食管癌切除術式，有以下優點[7]：
①手術時間明顯縮短，創傷進一步減小：靈活操作手解決了單純VATS手術中操作不便的難題，亦可以迅速判斷經VATS是否能夠完成手術治療，避免無謂的浪費時間。
②擴大了VATS治療食管癌的手術指征：操作手可以進入胸腔參與食管及腫瘤的解剖，使有輕度外侵的食管癌患者也可得到微創治療。即使是腫瘤存在輕度外侵但尚未固定的T3期患者，也可采用本術式。
③術中解剖清晰，提高手術的根治性和安全性。操作手的介入使食管周圍解剖間隙增大，可以了解與常規直視手術幾乎相同的腫瘤整體情況，可以更加安全地完成食管及腫瘤的鈍性分離及淋巴結的清掃，保證了切除效果并避免了其他器官組織的損傷。這一點是單純VATS手術不能達到的。
2.3 VATS輔助小切口食管癌切除術
VATS輔助小切口手術結合了單純VATS和傳統開胸手術的優點[8]，比單純VATS更有利于縱隔的顯露，彌補全VATS下手術操作難度大、危險度高及傳統手術創傷大的不足，提高了腫瘤切除和淋巴結清掃的徹底性和安全性，減少了患者的創傷和恢復時間，是值得推廣的一種術式。根據腫瘤的部位可以選擇胸部或腋窩下小切口進行手術。
總之，VATS食管癌手術方式隨著微
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