欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫科大學第二醫院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。欄目的理念是“專注 堅持 積累”，每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現，以期讓國內相關專業人員可以同步跟蹤學科進展，了解前沿動態資訊，獲取最新研究結論。
背景
完全性房室阻滯引起的心動過緩性長QT綜合征(LQTS)是QT相關心律失常(尖端扭轉型室速)的臨床常見原因。QT間期延長是對心率減慢的正常反應，但部分嚴重心動過緩患者的QT間期相比其他患者更為延長。事實上心動過緩期間QT間期延長，而非心動過緩嚴重程度，與房室傳導阻滯期間尖端扭轉型室速風險相關。
房室阻滯動物模型表明，持續心動過緩數周逐漸發展的QT間期延長是由復極鉀通道[快速與緩慢活化、延遲校正、鉀通道(IKr與IKs)]下調引起。房室阻滯患者發生尖端扭轉型室速前的T波形態改變與先天性LQTS相似，表明人心肌細胞心動過緩期間也發生類似復極鉀通道下調。
為什么房室阻滯患者IKr和IKs表達減少，而其會明顯增加尖端扭轉型室速的風險？根據論證，有研究推斷可能通過下調心肌復極鉀通道，延長心室動作電位，從而增加心肌細胞電壓依賴性鈣內流。細胞內鈣離子增加使心室收縮力增強，每搏輸出量增加，其不能通過提高心室率實現。簡而言之，“有目的地”延長動作電位以增加QT相關心律失常風險為代價增強收縮力，而不能通過提高心率增加心輸出量。為支持該假設并進一步描述心動過緩期間動作電位延長程度與心力衰竭嚴重程度的相關性，該研究記錄了完全性房室阻滯患者QT間期延長、心力衰竭癥狀與血清腦鈉肽(BNP)水平。
方法
研究納入連續出現持續性房室阻滯的竇性心律患者，包括2:1、高度(很少傳導P波)或完全性房室傳導阻滯。就診時記錄急診室基線心電圖；隨后定期收集心電圖直至臨時或永久性起搏器植入和異丙腎上腺素輸注。基線心電圖顯示最嚴重心動過緩時進行以下測量：R-R間期、QRS寬度、QRS形態和心電軸、QT、QTc、JT和JTc。雙相、切跡樣、“LQT2樣”T波進行記錄分析[圖1，2]。對證實或推測有心臟記憶但無LQT2樣T波患者進行單獨QT/BNP相關性分析。心臟記憶被“證實”：1)房室阻滯發生前心電圖提示房室阻滯時QRS形態/心電軸改變；2)房室阻滯期間心電圖有指向既往(房室傳導阻滯發生前)QRS復合波方向的深倒T波[圖2]。心衰患者指因失代償性心衰的癥狀和體征由主治醫師使用利尿劑治療的患者。每8-12小時測量BNP水平，同時記錄心電圖，直至起搏器植入(永久或臨時)或開始靜脈注射異丙腎上腺素。
結果
研究人群包括97例患者(平均年齡78±11歲，男性51例(53%))。大多數[72例(74%)患者]具有高度或完全性房室傳導阻滯，25例(26%)具有2:1房室傳導阻滯(表1)。大多數患者(67%)在癥狀出現后1周內出現；包括40例(41%)24小時內出現的患者。QRS寬度與BNP水平無相關性(p=0.922)，BNP水平與R-R間期有弱相關性：緩慢心室率與高BNP水平相關(r=0.242, p=0.016)。單變量回歸分析中，BNP水平與就診時QTc相關[β=2.00, r2=0.114; 95%CI (0.852-3.143),
p=0.001(圖3A)]。多變量分析中，校正了年齡、性別、癥狀持續時間、心率(R-R間期)、QRS寬度、左心室射血分數、鉀和肌酐水平，BNP水平仍與QTc顯著相關(β=1.79; 95%CI [0.578-2.999], p=0.004)。對未接受已知影響QT間期藥物治療的患者重復上述分析，得到類似結果(圖3B)。包括LQT2樣切跡T波患者，無心臟記憶患者QT間期長度(QTc)與BNP水平存在顯著相關性[β= 2.07 (95% CI 0.890 - 3.254), p=0.001]。有心臟記憶患者QTc與BNP不存在顯著相關性[β= 0.888 (95% CI -4.453 - 6.228), p=0.719]。心衰患者QTc數值上比無心衰患者更長，但差異無統計學意義[432(385-480) vs
423(392-470)毫秒, p=0.790]。
討論
這是首個關于嚴重心動過緩時房室阻滯QT間期與血清BNP水平(和臨床心力衰竭)相關性的臨床研究。患者中觀察到BNP水平升高是由房室阻滯容量負荷過重導致，因為利鈉肽表達增加通常發生在心臟機械應力期間。房室阻滯引起的長QT綜合征是一種常見而有趣的現象，盡管心動過緩嚴重程度相似，但部分患者QT間期延長遠遠超過其他患者。這種現象只能部分用遺傳傾向來解釋。
表1 患者特點
*排除服用延長QT抗心律失常藥的患者；23例患者接受選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥、抗精神病藥、大環內酯類抗生素或其他延長QT的藥物。**6例患者(癥狀除外暈厥)不能解釋其癥狀何時開始。
圖1 有與無LQT2樣T波房室傳導阻滯心電圖
圖A顯示一位76歲女性基線心電圖，表現為完全性房室傳導阻滯。P波(黑色箭頭標記)顯示房室分離。心室逸搏心律33次/分。QT不僅非常長(QT 710毫秒，QTc 523毫秒)，而且具有LQT2樣缺口T波形態(V4-V6導聯最明顯，標記T1,T2)。該患者BNP水平為511
pg/ml(遠高于房室傳導阻滯患者中位數水平)。圖B顯示一位73歲男性心電圖，表現為2:1和完全性房室阻滯。注意#2和#3(標記“2”和“3”)以及后續從2:1演變為完全性房室阻滯期間QRS形態的細微改變。藍色箭頭標記P波，后半段出現房室分離。完全性房室阻滯期間心室率為44次/分。此心率下QT未延長(QT500毫秒，QTc432毫秒)，T波形態正常。該患者BNP水平為75
pg/ml(遠低于中位數水平)。
圖2 尖端扭轉型室速患者房室阻滯期間LGT2樣T波改變和心臟記憶
圖A：房室阻滯前最近心電圖，顯示竇性心律伴左前分支傳導阻滯。圖B：同一患者出現完全性房室傳導阻滯(藍色箭頭標記P波，V1-V3房室明顯分離)。心室逸搏心律42次/分；QT非常長(QT 630毫秒，QTc
532毫秒)。房室阻滯期間II和aVF導聯倒置T波(紅色箭頭)指向房室傳導阻滯前相同導聯的QRS復合波(紫色箭頭)方向反映心臟記憶。然而該患者心前導聯也有LQT2樣改變(V2-V3導聯更明顯)。標記為*的復合物(圖C中放大)顯示分離P波從T波脫落，具有明顯LQT2樣形態(標記T1,T2)。該患者發生尖端扭轉型室速(圖C)，需要緊急臨時起搏(未顯示)。入院時(植入起搏器前)BNP水平為443 pg/ml(高于中位數)。
圖3 B型利鈉肽(BNP)與急診室就診時房室阻滯QTc相關性
BNP水平與就診時QTc相關[β=2.00, R2=0.114; 95%CI
(0.852-3.143), p=0.001]。圖A顯示全部97例患者數據，圖B顯示74例未接受已知影響QT間期藥物治療的患者數據。
文獻出處
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.09.019
專家簡介
劉彤，主任醫師，教授，博士生導師，天津醫科大學第二醫院心臟科主任，天津心臟病學研究所所長，入選國家百千萬人才工程，人社部有突出貢獻中青年專家。主要從事心房顫動、腫瘤心臟病學的基礎與臨床研究。現任中國醫療保健國際交流促進會心律與心電分會第三屆委員會副主任委員，國家衛生健康委人才交流服務中心第一屆心律失常專家委員會副主任委員，中國心律學會第11屆委員會常務委員，中國抗癌協會第一屆、第二屆整合心臟病學分會常務委員，中華醫學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫學會心血管病分會青年委員，國際心電學會（ISE）青年委員，FESC，FHRS, ISHNE-F，Current Cardiology Reviews雜志（SCI收錄）主編，承擔國家自然科學基金項目6項，主編及主譯專著8部。
