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從院前、院中到院后，全流程剖析

急性缺血性卒中（AIS）即可發生在社區、也可發生在醫院，對其進行早期識別、急診再灌注治療以及在專業的卒中中心進行綜合管理可以顯著降低卒中發病率、死亡率和致殘率。

2022年08月05日，在中國卒中學會第八屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的王麗華教授，為我們講解了AIS的綜合診治方案，包括院前-急救管理、院中-再灌注治療、院后-二級預防策略三方面內容，就讓我們學起來吧！

院前—缺血性卒中院前急救管理

所謂“時間就是大腦”，如何爭分奪秒地對AIS患者進行院前急救呢？

快速識別卒中——BE FAST

“B”-balance難平衡
“E”-eyes看不清
“F”-face臉不正
“A”-arms臂不平
“S”-speech語不靈
“T”-time迅速撥打120

此外，可以使用卒中快速識別量表，常用的量表包括辛辛那提院前腦卒中量表評分（Cincinnati pre-hospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前腦卒中急救評分（the Los Angeles pre-hospital stroke screen，LAPSS）和急診腦卒中識別量表評分（the recognition of stroke in the emergency room scale，ROSIER）。

院前救治

評估和支持氣道、呼吸、循環（ABC），維持生命體征、氣道通暢。
監測心電、血壓、血氧飽和度（維持在94%以上）。
意識障礙且舌后墜者放置口咽通氣管。
測血糖，糾正低血糖（＜60mg/dl或3.3mmol/l）。
建立靜脈通道，王教授強調“除非為低血糖患者，第一瓶補液應使用生理鹽水，可增加腦灌注。”
不推薦院前對高血壓過度干預，對AIS適度的血壓升高可以增加缺血區域的腦灌注，過度降壓可能加重腦缺血性損傷，對于SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或合并急性冠脈事件、心衰、主動脈夾層，可于降壓；考慮溶栓治療者，血壓控制在＜180/100mmHg。
低血壓（BP顯著低于病前狀態或SBP＜120mmHg）者，保持平臥位，使用生理鹽水可增加腦灌注。
處理并發癥，包括抽搐、顱壓增高等病并予以相應治療，了解病史，確定發病時間，途中采集患者血樣，及時檢驗，途中進行再灌注宣教，使患者及家屬預知情。

轉運原則

總原則：就近、救急、滿足專業需要、兼顧患者醫院。

研究示仰臥姿勢有助于腦血流和腦灌注壓改善，對可以耐受平躺、無低氧的患者取仰臥位，有氣道阻塞、誤吸風險、顱內壓增高的患者，建議床頭高15°-30°。

院中—缺血性卒中再灌注治療

最早于1981年Astrup教授等提出了缺血半暗帶理論，而缺血半暗帶腦細胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學基礎。

靜脈溶栓-急性缺血性卒中的標準化治療

急性缺血性卒中治療的發展歷程，包括從發現溶栓制劑至新藥的研究、探索溶栓藥物劑量的發現以及從時間窗到組織窗，時間窗的探索等幾個方面，具體可見圖1。

圖1：急性缺血性卒中治療的發展歷程

缺血性卒中靜脈溶栓藥物的發展

理想的溶栓藥物是需具有以下特點：纖維蛋白特異性、低抵抗血漿纖溶酶原激活抑制劑（PAL-1）、高再通率、低復發率、低出血率、無抗原性、使用方便、高性價比。

第一代溶栓藥物無纖維蛋白特異性，代表藥是尿激酶；

第二代溶栓藥物的纖維蛋白特異性較高，半衰期短，代表藥是阿替普酶（rt-PA）；

第三代溶栓藥物的纖維蛋白特異性更高，半衰期長，代表藥是替奈普酶（TNK-tPA）；

常見的溶栓藥物分類如下表所示。

表1：溶栓藥物的分類

王麗華教授表示，第三代溶栓藥物格復樂（rhTNK-tPA）是目前國內唯一上市的TNK，給藥方面，在提高溶栓效率的同時，保證了安全性，使用簡便，盡早在移動卒中單元內使用TNK溶栓，能提高卒中救治效率。

抗栓藥物

抗栓藥物包括抗板藥物以及抗凝藥物，抗板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛它唑、替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷、欣維寧、吲哚布酚等，抗凝藥物包括低分子肝素、華法林或新型口服抗凝藥、阿加曲班等。常用抗血小板聚集藥物見圖2。

圖2：常用抗血小板聚集藥物

其他治療

除了缺血性卒中的特異性治療（靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖）外，其他的治療也需要考慮，包括他汀類降脂、神經保護、擴張血管、改善循環治療、開通側支循環、擴容、傳統中藥、針灸等。

院后—缺血性卒中二級預防策略

中國缺血性腦卒中診治指南2018明確指出：急性期卒中復發的風險很高，卒中后應盡早開始二級預防，控制血壓、血糖、抗血小板、抗凝、他汀等治療。王麗華明確表示“卒中的二級預防越早啟動越好。”

非心源性缺血性卒中的抗栓治療

圖3：非心源性缺血性卒中的抗栓治療流程

心源性卒中和TIA的抗栓治療

對于非瓣膜性房顫，華法林和新型口服抗凝藥（NOACs），包括達比加群、利伐沙班等均可作為二級預防的首選藥物。
對于機械瓣膜置換術后/二尖瓣重度狹窄及終末期腎病，建議用華法林抗凝治療，國際標準化比值的目標值為2.0-3.0。
伴有急性心梗的缺血性卒中或TIA患者，影像學檢查發現左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療。
不伴有房顫的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變的AIS或TIA患者，可以考慮給予抗血小板藥物作為二級預防。

不明原因的栓塞性卒中的抗栓治療

原因不明的栓塞性卒中（ESUS），具有多種潛在病因及發病機制，包括亞臨床房顫、未被識別的心梗、非狹窄性大動脈粥樣硬化、以及癌癥等。王麗華教授表示，我們這時需要針對其潛在發病機制選擇抗栓治療策略，個體化治療及高風險人群的篩查至關重要。

降脂治療

2019年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲動脈硬化學會（EAS）指南推薦：極高危患者LDL-C降脂目標為1.4mmol/l。

血壓控制

根據中國急性缺血性腦卒中診治指南2018，指南推薦卒中后病情穩定，若血壓持續≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（表2）；
指南推薦血管開通后的血壓水平，應避免過度灌注或低灌注，具體目標尚有待進一步研究。

表2：血壓控制的推薦分類及證據級別

血糖控制

王麗華教授表示，我們應重視血糖水平的控制，因為糖尿病前期和糖尿病一樣，均是影響卒中復發的獨立危險因素。

顱內外動脈狹窄

對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中和TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段。在手術時機選擇方面，非致殘性缺血性卒中或TIA后2周內進行頸動脈內膜剝脫手術（CEA）可改善結局，但在最初48h內進行CEA與早期卒中復發風險增加相關。

在本次會議中，王麗華教授為我們講解了卒中全流程的綜合管理，強調了我們要重視院前卒中識別與急救管理，急性期的再灌注治療以及在卒中后我們需根據病因盡早開啟二級預防，規范控制危險因素，對危險因素的有效干預以及對高風險人群的精準管控能有助于降低卒中復發率。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文整理：醫學界會議記錄組

本文審核：李土明副主任醫師

責任編輯：陸離先生

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