急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%-80%。急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后2周內。
一、院前處理：
1、院前腦卒中的識別：若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：
一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；
一側面部麻木或口角歪斜；
說話不清或理解語言困難；
雙眼向一側凝視；
一側或雙眼視力喪失或模糊；
眩暈伴嘔吐；
既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；
意識障礙或抽搐。
2、現場處理及運送：
處理氣道、呼吸和循環問題；
心臟監護；
建立靜脈通道；
吸氧；
評估有無低血糖。
應避免：
非低血糖患者輸含糖液體；
過度降低血壓；
大量靜脈輸液。
應迅速獲取簡要病史，包括：
癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間；
近期患病史；
既往病史；
近期用藥史。
二、急診室處理：
評估和診斷：
1、病史和體格檢查：
病史采集：出現時間、神經癥狀發生及進展特征、血管及心臟病危險因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史。
一般體格檢查與神經系統檢查：評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。
用卒中量表評估病情嚴重程度：國際上最常用量表：NIHSS。
2、影像學檢查：
腦病變檢查：平掃CT；
血管病變檢查：頸動脈雙功超聲、TCD、MRA、CTA、DSA。
3、實驗室檢查：
所有患者都應做的檢查：
平掃腦CT；
血糖、肝腎功能和電解質；
心電圖和心肌缺血標志物；
全血計數，包括血小板計數；
凝血酶原時間/國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間；
氧飽和度。
部分患者必要時可選擇的檢查：
毒理學篩查；
血液酒精水平；
妊娠試驗；
動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；
腰椎穿刺（懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發于感染性疾病）；
腦電圖（懷疑癇性發作）；
胸部X線檢查。
4、疾病診斷：急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標準：
急性起病；
局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；
癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；
排除非血管性病因；
腦CT/MRI排除腦出血。
5、病因分型：TOAST
大動脈粥樣硬化型；
心源性栓塞型；
小動脈閉塞型；
其他原因型；
不明原因型。
6、診斷流程：
第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病；
第二步，是否為缺血性卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；
第三步，卒中嚴重程度？根據神經功能缺損量表評估；
第四步，能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥；
第五步，病因分型？
一般處理：
呼吸與吸氧：維持血氧飽和度94%以上，無低氧血癥的患者不需常規吸氧；
心臟監測與心臟病變處理：腦梗死24小時內應常規進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續心電監護24h或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負擔的藥物；
體溫控制：體溫升高者需尋找和處理發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療，體溫大于38℃的患者應給予退熱措施；
血壓控制：急性期血壓升高的原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態等。多數患者在卒中后24h內血壓自發降低。卒中后低血壓原因有：主動脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。
推薦意見：
1、準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg；
2、缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓>=200mmHg或舒張壓>=110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；
3、卒中后若病情穩定，血壓持續>=140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥或開始啟動降壓治療；
4、卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。
血糖：
推薦意見：
1、血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，應加強血糖監測，血糖值可控制在7.7~10mmol/L；
2、血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。
營養支持：
推薦意見：
1、正常經口進食者無需額外補充營養；
2、不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者可行胃造口管飼補充營養。
特異性治療：
一、改善腦血循環：
溶栓：
1、對缺血性腦卒中發病4.5h內的患者應按照上述表格嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者。
3、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓后24h后開始。
抗血小板：
推薦意見：
1、不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給與口服阿司匹林；
2、溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用；
3、對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯匹格雷等抗血小板治療。
抗凝：
推薦意見：對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。
降纖：
推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（降纖酶、巴曲酶、安克洛酶等）。
擴容：
推薦意見：
1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；
2、對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥，此類患者不推薦使用擴血管治療。
擴張血管：
推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。
其他改善循環藥物：
1、丁基苯酞：主要作用機制為改善腦缺血區的微循環，促進缺血區血管新生，增加缺血區腦血流。
2、人尿激肽原酶：改善腦動脈循環。
二、神經保護：依達拉奉、他汀類藥物。
急性期并發癥的處理
一、腦水腫與顱內壓增高：
推薦意見：
1、臥床，床頭可抬高至20°~45°；
2、可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或速尿等；
3、對于發病48h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術；
4、對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理。
二、梗死后出血：
推薦意見：
1、癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物；
2、何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10d~數周后開始抗栓治療，應權衡利弊，對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。
三、癲癇：
推薦意見：不推薦預防性應用抗癲癇藥物。
四、吞咽困難：
推薦意見：吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻管進食，吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食。
五、肺炎：
推薦意見：疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。
六、排尿障礙與尿路感染：
推薦意見：
1、尿失禁者應盡量避免留置導尿，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次；
2、尿潴留者應測定膀胱殘余尿，必要時可間歇性導尿或留置導尿；
3、有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。
七、深靜脈血栓形成和肺栓塞：
推薦意見：
1、鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；
2、DVT及肺栓塞高風險且無禁忌癥者低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療；
3、可聯合加壓治療和藥物預防DVT；
4、對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。
早期康復
早期開展二級預防
