膽囊結(jié)石、膽囊良性息肉，是臨床常見(jiàn)的膽囊良性病變，近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)10-15%。
當(dāng)很多人體檢或者因?yàn)楦雇础和础啔狻⒏辜【o張、腹部脹滿等癥狀在門診被確診為膽囊結(jié)石或膽囊炎時(shí)，很多醫(yī)生都建議患者切除膽囊或者保守治療，等待膽囊結(jié)石進(jìn)一步增大后再行膽囊切除。
但是膽囊也是人體很重要的消化器官，不能一切了之，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)著實(shí)難以抉擇。
膽囊切除以后癥狀就一定能緩解嗎?切除膽囊有沒(méi)有并發(fā)癥?保膽取石以后的復(fù)發(fā)率有多高，有辦法預(yù)防復(fù)發(fā)嗎?
針對(duì)這些問(wèn)題，我們今天就來(lái)逐步進(jìn)行“內(nèi)幕”解答。
01 要回答這些問(wèn)題
需要了解膽囊結(jié)石的成因、癥狀以及良性疾病的治療原則
膽囊結(jié)石成因較為復(fù)雜，形成機(jī)制目前還不清楚。
一般來(lái)說(shuō)，膽固醇與膽汁酸濃度比例的改變以及造成膽汁瘀滯的因素如膽固醇過(guò)量、膽鹽水平低、膽囊運(yùn)動(dòng)障礙以及磷脂酰膽堿水平降低等原因均能導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成;膽囊結(jié)石主要分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石3類。
膽囊結(jié)石患者常見(jiàn)膽絞痛、上腹痛及進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、惡心、大便伴泡沫和腐臭味等癥狀，部分患者無(wú)明顯癥狀。其并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽囊穿孔、梗阻性黃疸和膽管炎等。
▲膽囊解剖圖及膽胰管走向 (圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除)
良性疾病治療應(yīng)該遵循現(xiàn)代外科模式，也就是精準(zhǔn)的外科理念。
精準(zhǔn)外科遵從人體結(jié)構(gòu)順應(yīng)性及器官功能完整性的健康理念， 實(shí)施精確的術(shù)前診斷和量化的手術(shù)預(yù)案，提倡微創(chuàng)化外科以達(dá)到最大化的損傷控制，倡導(dǎo)個(gè)體化治療實(shí)踐，旨在追求以最小化的損傷代價(jià)、最大化的器官功能保護(hù)來(lái)完成最佳的診療效果。
當(dāng)你了解精準(zhǔn)外科理念以后，就容易理解膽囊結(jié)石膽囊炎該怎么治療為好啦。
02 下面再講講膽囊結(jié)石的治療方法有哪些?
膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)是目前膽囊結(jié)石治療的兩種主要方式。
膽囊切除術(shù)在20年前是許多醫(yī)院治療膽囊結(jié)石的首選治療方案，適應(yīng)證包括膽絞痛反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石患者，有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者以及部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。
▲左：膽囊結(jié)石 右：切除的多發(fā)結(jié)石膽囊，膽囊已萎縮 (圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除)
隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷改善，保膽取石得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可，使得部分膽囊功能良好且具有強(qiáng)烈保膽意愿的患者如愿以償，避免了膽囊切除術(shù)造成的相關(guān)并發(fā)癥，且至今尚未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
無(wú)論是從保留膽囊的功能性還是從患者自身的心理需求來(lái)說(shuō)，保證膽囊的完整性有著重要意義。
03 膽囊切除以后的不良后果有哪些?
膽囊結(jié)石、膽囊炎和胃息肉、腸息肉、腎結(jié)石一樣都屬于良性疾病范疇，是人體很重要的消化器官。
我國(guó)外科學(xué)鼻祖裘法祖院士在2007年就明確表示要重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在。
腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，胃腸道息肉也是如此，為什么不切除這些器官治病呢?我們不能因?yàn)榍谐懩液鬀](méi)有致殘或危及生命就輕言切除。當(dāng)然對(duì)于沒(méi)有功能的、不好的膽囊是必須要切除的。
遵循精準(zhǔn)外科理念而切除的膽囊，都不是被冤枉的膽囊，都是在結(jié)石或者炎癥的反復(fù)刺激下已經(jīng)失去了功能，人體已經(jīng)適應(yīng)了沒(méi)有膽囊的情況，這樣的病人在切除膽囊后不會(huì)再出現(xiàn)膽囊炎癥狀，生活治療較之前有所提高。
▲有功能膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥 (圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除)
但是，對(duì)于膽囊比較好的、還有功能的膽囊結(jié)石患者切除膽囊以后，部分患者會(huì)出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、腹瀉，特別是進(jìn)高蛋白、高脂肪飲食后會(huì)更加明顯。
膽囊切除后由于Oddi括約肌對(duì)膽囊收縮素的敏感程度降低導(dǎo)致膽汁的排流動(dòng)力減弱膽汁淤積和膽總管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致部分患者發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石。
而且膽囊上皮細(xì)胞具有吸收膽固醇的功能，并為膽汁酸提供了膽囊分離分流途徑。膽囊切除后膽囊上皮細(xì)胞吸收膽固醇的功能缺失，造成膽汁中膽汁膽固醇濃度過(guò)飽和，致使膽汁中膽固醇結(jié)晶析出，從而增加膽固醇結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
國(guó)內(nèi)外研究表明膽囊切除術(shù)增加非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和大腸癌癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 。
04 保膽取石術(shù)碰到的首要問(wèn)題是如何確定其適應(yīng)證
即什么樣的膽囊適合保留?
膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，萎縮性膽囊，膽囊化膿，膽管占位或梗阻，疑似膽管腫瘤，臨床上B超檢測(cè)膽囊收縮功能且膽囊收縮率低于30%(即膽囊無(wú)功能)都不宜行保膽手術(shù)。
術(shù)中直視下觀察膽囊情況，發(fā)現(xiàn)膽囊壁膽固醇沉積嚴(yán)重或者萎縮，有的膽囊壁增厚超過(guò)5毫米(正常的膽囊壁光滑，厚度不超過(guò)3毫米)，有的還有不均勻增厚，這樣的膽囊即使保膽取石，后續(xù)復(fù)發(fā)結(jié)石也在所難免，更重要的是患膽囊癌的幾率會(huì)大大升高。
▲膽囊解剖圖及膽胰管走向 (圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除)
保膽取石手術(shù)的主要目的是保留有功能的膽囊，才能發(fā)揮膽囊的作用，如果膽囊的收縮功能有障礙，保留膽囊就不能起到其應(yīng)有的作用，失去了保膽的臨床意義。
什么樣的膽囊應(yīng)該保留呢?
符合膽囊收縮功能正常、無(wú)膽囊急性炎癥、膽囊壁不厚、膽汁透聲好，可以優(yōu)先考慮行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石。
再次，臨床推薦的主要指標(biāo)如下：膽囊大小形態(tài)正常，膽囊收縮率高于30%，膽囊壁厚度小于5毫米，膽囊無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常(無(wú)膽囊分隔)，膽道鏡直視下觀察膽囊粘膜正常，膽囊頸管通暢，都可以保留膽囊。保膽取石后半年膽囊功能都能恢復(fù)到正常水平。
05 保留膽囊取出結(jié)石后會(huì)復(fù)發(fā)嗎?
如何預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)?
腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胃腸道息肉等良性疾病治療后都有復(fù)發(fā)的可能，膽囊結(jié)石也不例外。
過(guò)去臨床開(kāi)展的舊式保膽取石術(shù)等同盲人取石，且保膽取石術(shù)復(fù)發(fā)率高，因?yàn)椴荒茉谥币曄虏僮鳎Y(jié)石殘留率高，結(jié)石容易復(fù)發(fā)。
目前臨床常用的方法主要為新式保膽術(shù)式：腹腔鏡輔助下內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，需用膽道鏡操作，且膽囊腔內(nèi)結(jié)石取完后，必須鏡下細(xì)查全部膽囊壁，將結(jié)石取凈，避免結(jié)石殘留，防止手術(shù)后結(jié)石再生，若有息肉樣病變須一并治療。
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