他的IgA腎病，我為什么堅持推薦用激素治療？
天津市泰達醫院 李青
一個34歲男性患者網上咨詢：7年前發現蛋白尿和高血壓，曾找過三個中醫間斷服用中藥治療及降壓藥治療，病情無明顯好轉。幾個月前發現血肌酐升高165μmol/L，尿蛋白定量2.6g/d，而在當地醫院行腎穿活檢，病理結果為IgA腎病，里氏4級。但他拒絕用激素治療，而用代文每天2粒（160mg）、絡活喜每天1片（5mg）及阿魏酸哌嗪片、腎炎康復片等治療。最近檢查發現尿蛋白定量3.0g/d，血肌酐188μmol/L，而且血壓無法控制，問我怎么辦？
我建議他在現有治療的基礎上使用激素，而且合用免疫抑制劑。但他仍不同意，問我還有別的辦法嗎？
不聽醫生的治療建議，還對自己的疾病抱有很高的期望值，確實夠難為醫生的！
我還是堅持建議他用激素治療。
我有我的理由和依據，并且對他耐心的勸導。
1、什么是IgA腎病？
IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，類似于“邊防軍”，司職表面免疫，相當于人體防御的第一道防線。
IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球腎炎，主要特征是腎小球內大量IgA沉積。該病好發于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃腸炎后發病，典型的表現為感染后1～3天出現肉眼血尿，持續數小時至數天后轉為鏡下血尿，大多數病人還伴有不同程度的蛋白尿、水腫和高血壓。
IgA腎病是尿毒癥的主要原因之一，據統計，大約25%~40%的患者進展至尿毒癥。相對于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發生腎衰竭，所以更要積極的治療。
2、激素是魔鬼嗎？為什么患者拒絕而我要堅持？
從呼吸道和消化道等部位產生的IgA感染復合物，隨血流到腎臟并沉積在那里，自身免疫系統在清理這些感染復合物的同時傷及腎臟，所以，抑制免疫是IgA腎病的主要治療措施。
糖皮質激素（簡稱激素，比如強的松、甲潑尼龍等）和免疫抑制劑（比如環磷酰胺、環孢素A、他克莫司等）是目前應用較多的免疫抑制藥物。
此外，沙坦類和普利類降壓藥具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害的作用，也是慢性腎炎尤其是合并有腎性高血壓患者的主要治療藥物。
根據診療規范：
腎功能正常的IgA腎病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，應該使用沙坦類或者普利類降壓藥；如果尿蛋白定量超過1.0g/d，應該使用激素+沙坦類或者普利類降壓藥；
腎功能下降的IgA腎病：應該使用激素+免疫抑制劑+沙坦類或者普利類降壓藥。
這位患者目前正在使用沙坦類降壓藥代文（纈沙坦），但其血肌酐已經升高，腎功能已經下降，腎小球濾過率（GFR）49.28ml/min，已經屬于慢性腎臟病3期。而且尿蛋白很高，腎病處于活動期，所以我不但堅持讓他使用激素治療，而且還要同時使用免疫抑制劑。
一般來說，慢性腎臟病是不可逆的，讓他使用激素等治療，目的不是使他的腎臟完全恢復正常，而是抑制腎臟病繼續惡化，避免發生尿毒癥。
激素有許多副作用，比如發胖，鈣丟失、骨質疏松，誘發或者加重感染，升高血糖，誘發胃潰瘍等，但這些副作用是可以通過控制飲食、補鈣、降糖、抑制胃酸分泌等治療措施彌補的，而且激素的使用時間并不是很長，一般一年左右，停藥后許多副作用基本上都消失了。
再者說，激素的副作用再大，能比尿毒癥的危害大嗎？
這位患者的腎功能雖然已經開始下降，但還不是很重，從現在開始積極治療，結局應該不錯。
這是我強烈建議他用激素的理由和依據。
當然，決定權還在患者。
可喜的是，他聽從了我的建議，決定明天就去當地的醫院開始準備激素等治療。
我還同時建議他低鹽低脂優質低蛋白飲食，代文可以根據血壓情況繼續加量等。
激素不是魔鬼。
激素是一匹野馬，如果你能馴服它，它就能帶你沖鋒陷陣；如果你馴服不了它，則可能給你招災惹禍。
其實，臨床上沒有任何一個治療方法是完美的，醫生給出的治療措施，都是權衡利弊的選擇。
