原創 劉培慧 醫學界神經病學頻道 收錄于合集 #神經指南 33個
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2022年韓國腦卒中臨床實踐指南更新，要點速覽！
相對于歐美人群，中日韓三國人群從飲食、生活習慣以及一些特殊疾病的發病率更為接近，分析韓日兩國腦卒中學會關于急性缺血性卒中患者的治療指南也能對我國腦卒中的臨床治療具有相當的參考意義。
近日韓國腦卒中協會再次更新了急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者的抗栓治療方案，筆者特對其關鍵部分進行翻譯，以供同行參考，具體如下：
簡介
主要的國際指南和韓國中風協會（KSS）以前的臨床實踐指南（CPG）推薦阿司匹林單藥治療作為急性抗栓治療。
然而，阿司匹林對AIS的作用不大；因此，大型臨床試驗研究了更有效的抗血栓治療方案。2013年，氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危患者（CHANCE）試驗首次證明了氯吡格雷加阿司匹林的雙重抗血小板治療（DAPT）比阿司匹林單藥治療對中國輕微AIS或高危短暫性腦缺血發作（TIA）患者的巨大益處。血小板導向抑制新發TIA和輕微缺血性中風（POINT）試驗后來在更廣泛的種族人群中復制并強化了CHANCE試驗的結果。
目前，氯吡格雷加阿司匹林的DAPT被公認并推薦為輕微AIS或高危TIA患者的標準治療方法。三聯抗血小板療法和替格瑞洛單藥療法已在臨床試驗中得到研究，但這些方案并不比標準抗血小板療法更有效。
長期口服非維生素K拮抗劑的抗凝劑（NOAC）或華法林的長期口服抗凝劑，強烈推薦用于房顫（AF）和缺血性卒中或TIA患者的二級卒中預防。然而，在急性期啟動口服抗凝劑的最佳時機還沒有臨床試驗數據，因為此時缺血性卒中復發和出血性轉化（HT）的風險都很高。然而，在世界范圍內，AIS合并房顫患者的口服抗凝治療被廣泛使用。
最近，基于觀察性研究和專家共識，一些指南更新了對AIS和房顫口服抗凝劑的建議。為了反映積累的證據，韓國衛生局CPG委員會決定修訂韓國卒中CPG，為AIS或TIA患者的抗栓治療提供最新的建議。
本次指南更新的目的是幫助患者做出明智的決定，提高抗血栓治療的護理質量。多個治療決定必須由負責任的醫療機構、患者和/或他們的護理人員做出。
以前的指南
以前的2009年韓國抗血小板治療CPG和2014年韓國抗凝血治療CPG為AIS患者提供了以下建議。
2急性卒中管理
2.3急性治療
2.3.4抗血小板藥物
1.對于排除出血的AIS患者，應在發病后24～48小時內開始口服阿司匹林（負荷劑量160～300mg）[證據等級（LOE）：Ia，推薦等級（GOR）：A]。
2.阿司匹林不能替代急性干預措施，包括靜脈內溶栓（LOE: Ia, GOR: A）。
3.阿司匹林不應在溶栓治療后24小時內服用（LOE：Ia, GOR: A）。
4.不建議在AIS患者中靜脈注射糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，包括阿昔單抗（LOE: Ib，GOR：A).
2.3.5抗凝血劑
1.沒有科學證據表明在缺血性腦梗死后48小時內使用肝素是有用的。與阿司匹林相比，它可能會增加出血的風險（LOE。Ia, GOR: A）。
2.不建議將低分子量肝素或肝素類藥物作為腦梗塞的早期治療手段（LOE: Ia, GOR: A）。
3.不建議在注射重組組織纖溶酶原激活劑后24小時內使用抗凝劑（LOE:IIa，GOR:B）。
本文中所涉及到的證據等級如下：
2022年韓國指南更新的重點
新版和舊版韓國指南的不同點對比
中韓兩國指南的異同
從韓國的更新指南來看，其受中國相關臨床研究的影響也比較大，特別是王擁軍教授所領銜的CHANCE實驗，可以說是改寫了很多國家的臨床指南。
從大的方向來看，對于東亞人群而言，動脈粥樣硬化所致顱內血管狹窄病變較歐美國家發病率更高，因而東亞人群對于抗栓治療的需求更大。
目前在中國傳統的教科書中（神經病學，第8版，人民衛生出版社出版，2018年8月出版），對于大動脈粥樣硬化型急性腦梗死患者，在發病24小時內，且NIHSS評分≤3分的患者不建議阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療，但是目前韓國的指南2022年版本對于這類患者認為阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療可能獲益更大。
部分國內外的學者認為對于急性腦梗死需要抗栓治療的患者而言，其應該根據公斤體重進行口服，韓國推薦的阿司匹林劑量范圍為160-300mg，而中國國內目前主流學者的意見認為其為150-325mg。
在抗凝上，實際上中韓兩國學者基本保存高度一致，在出血風險較小的情況下，盡早啟動抗凝。在糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的使用上，中國學者其適應癥更為廣泛，韓國學者更為推薦在血管內介入治療中使用，而目前我國國內多個研究顯示，對于穿支病變的患者，替羅非班也有著較好的治療效果。
綜上，對于急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者的抗栓治療上，中韓兩國基本理念一致，部分細節存在差異。
文本首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：劉培慧
審核專家：李土明 副主任醫師
責任編輯：陸離先生
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原標題：《急性腦梗死/TIA患者的抗栓治療，看看最新指南怎么說？》
