腰椎穿刺技術相關解剖
椎間孔鏡系列專題（四）
1安全三角與工作區域空間Kambin等最早于1983年提出在椎間盤的后外側存在一個安全工作區域，被稱作“安全三角”或“Kambin三角”，其被形象的理解為直角三角形結構。外側斜邊由經椎間孔向前下及外側行走的出口神經根組成，內側邊是硬膜囊的外側緣（L5S1節段是S1神經根），下邊是下位椎體的上終板平面。Kambin三角實際上是一個立體的工作區域，它是硬膜外側至椎間孔外的立體空間被出口神經根切割后的結構，可以在冠狀位和矢狀位分別投影成直角三角形。既往按”TLIF”的思路去掉關節突結構，關注的是冠狀位的Kambin三角（內側邊是硬膜邊界）；而在經椎間孔入路上，關注的則是矢狀位三角（后側邊是關節突）。
Kambin三角（安全三角）示意圖，出口根為斜邊
硬膜為內界，下位椎體上緣為底邊
Mirkovic等側重研究在冠狀位上工作三角的邊界及大小。Min等研究工作三角的矢狀位，測量神經根至椎間盤和椎間孔后緣的距離，并提出椎間孔入路的真正工作區域實際是將直角三角形去掉尖端后的直角梯形，上下緣分別是上下終板的延長線。我們的解剖研究中發現，神經根入口處周圍是動靜脈叢進出椎管密集的區域，而神經根出口下方的椎間盤區域血管分布較少。由于椎間孔入路穿刺中真正重要的是椎間盤區域，這一區域在避開神經根和硬膜后，可在矢狀位和冠狀位形成梯形。矢狀位的梯形以神經根后緣為斜邊，上下終板延長線為底邊，上關節突為后緣；冠狀位上神經根內緣為斜邊，上下終板后緣為底邊，硬膜囊為內緣。上述兩個梯形平面互相垂直，可構成一立體結構，即為椎間盤區域的空間模擬。
椎間盤工作區域立體空間模擬
尸體經過福爾馬林浸泡后神經組織萎縮，操作時牽拉可能使神經偏離原來位置，因此，傳統尸體解剖存在一定誤差，不符合臨床個體化需求。近年來，磁共振神經成像等影像技術的出現為術前判斷工作區域大小提供了新的依據。我們采用磁共振神經成像測量椎間孔入路冠狀位、矢狀位安全的大小，發現個節段尺寸均明顯小于既往尸體解剖結果，對于術前影像學檢查發現椎間孔工作區域狹窄的患者建議在術中行椎間孔擴大成形術或進行其他手術，避免術中神經并發癥。
2穿刺技術與神經根、硬膜距離研究
椎間盤工作區域的實際意義在于常規經椎間孔穿刺和置管都是通過這一區域。由于在椎間盤突出時常把硬膜行走根向后推擠，冠狀位梯形的內側邊可以向椎管中線靠近，椎間盤工作區域增大，從而也增大了椎管內穿刺置管的安全性，這也是Ⅰ號TOM針可以尖頭刺入椎管中央的原因。如圖黑色箭頭是按YESS技術平面穿刺的理想方向，而藍色箭頭則是按TESSYS技術穿刺的理想方向。
YESS手術損傷神經根的主要原因是位于椎間孔內的出口神經根和背根節緊鄰Kambin三角，工作套管需經Kambin三角進入椎間盤內，手術穿刺和置管操作過程中都容易刺激、擠壓和損傷出口神經根和背根節，導致手術神經根支配區的疼痛過敏和感覺異常，嚴重時可導致神經根功能的永久性損傷，在椎間隙狹窄時更已發生上述情況。TESSYS手術的穿刺點定位上關節突，在Kambin三角背側開拓空間，遠離出口根和DRG，但手術中在關節突擴大成形的過程中環鋸有損傷椎管內的神經風險。
我們在尸體標本上模擬YESS和TESSYS手術穿刺，發現，YESS術中穿刺針至出口神經根和硬膜囊的距離分別為3.5±1.4mm，6.6±1.9mm；TESSYS術中穿刺針至出口神經根和硬膜囊的距離分別為4.6±1.5mm，5.9±1.4mm。YESS穿刺距離硬脊膜更遠，而TESSYS距離神經根更遠，進而證明YESS穿刺損傷出口根的可能性大，而TESSYS更有可能損傷硬膜囊及下行神經根。
3L5-S1解剖穿刺空間結構L5-S1節段的解剖與其他節段不同，髂嵴過高或內聚及橫突肥厚是影響穿刺的兩大因素，使“后外側”入路變為“后外斜”入路。根據腰骶移行椎的Castellvi分型，Ⅰ型L5橫突肥大(縱向長度>19mm)靠近骶骨,Ⅱ型L5橫突與骶骨構成可動關節，兩者對椎間孔的穿刺針都是阻擋。Ⅲ，Ⅳ型出現腰椎骶化情況下，穿刺即已不可能。Ebraheim等在尸體上研究椎間孔外神經根與橫突間隙的關系，發現通過L5-S1狹窄的橫突間隙到達神經根并摘除孔外的椎間盤尤為困難，術中容易損傷神經根。臨床對于L5/S1椎間孔穿刺如何根據術前影像學資料來預估和提高穿刺的成功率，仍然沒有公認的較好的辦法。結合臨床的三維CT、MRN神經根重建等技術，對不同病理條件下的椎間孔安全三角解剖和腰骶部畸形的研究是將來的研究方向。L5S1后外側的穿刺路徑在空間上通過了髂骨、L5橫突、S1上關節突的阻擋后進入了椎間孔。在穿刺路徑的視角下，髂骨翼構成底邊、L5橫突構成上邊、S1上關節突構成后邊，三者構成了空間三角，穿刺針即通過此三角進入了腰椎椎間隙。此“腰骶三角”的構造，決定了L5S1穿刺的進針距離和方向。術前如能有效的通過三維結構的重建和模擬，可以預估出L5S1能否穿刺入椎間孔以及相應的進針點和角度。
“腰骶”三角的空間示意圖。髂骨為底邊，L5橫突為上邊，S1上關節突為后邊。視野內即穿刺經椎間孔進入椎間盤。
