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在缺血性腦血管病診療過程中，進行病因分型，明確病因診斷有助于指導治療、預后判斷和二級預防決策。在老年患者中，動脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病和心源性栓塞等病因在缺血性卒中占比超過 80%。

而在常規檢查未發現上述病因依據時，需擴大輔助檢查進行全面篩查，這對于制定后續治療方案非常重要。

病例簡介

患者 62 歲女性，因「左側肢體乏力伴麻木 1 天」入院，患者于入院前一天無明顯誘因下突發左側肢體無力伴麻木，上肢持物不能，下肢站立不穩，持續數分鐘緩解，但仍有左下肢行走拖曳感，惡心無嘔吐。癥狀反復發作 3～4 次，每次持續數分鐘，均不能完全緩解。頭顱 CT 排除腦出血后收住入院。

既往史：患者 14 年前因「左下肢深靜脈血栓形成」行下腔靜脈濾器置入術，置管溶栓術；4 年前再次左下肢深靜脈血栓形成，予抗凝等治療后好轉；3 年前診斷「左下肢血栓后綜合征」，行「左髂靜脈球囊擴張 + 支架置入術」治療。

神經系統查體：神清，語利，左上肢肌力 5 級、左下肢肌力 4 級，右側肢體肌力正常，雙側病理征陰性，雙側深淺感覺正常。NIHSS 1 分，洼田飲水試驗 1 級。

頭顱 MRI + MRA 示：右側基底節區新發腦梗塞，雙側基底節區及半卵圓區多發小梗塞灶及缺血灶。右頸內動脈起始段局部官腔狹窄，右側大腦后動脈 P1 段局部管腔狹窄。

患者頭顱核磁檢查

診斷分析

患者雖年齡 > 60 歲，既往無吸煙飲酒史，無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素，動態心電圖排除房顫、心臟彩超排除瓣膜病致心源性栓塞的可能。

患者以腦動脈血栓形成為臨床表現，無常規腦血管病危險因素，病因診斷需考慮非常見缺血性腦血管病因。結合既往有多次靜脈血栓表現，應警惕抗磷脂抗體綜合征。

予進一步完善免疫相關指標：

注：各項化驗均采用敏感性和特異性較高的化學發光法

抗磷脂抗體（aPLs）主要存在于抗磷脂綜合征（APS）等自身免疫病患者中，是 APS 最具特征的實驗室指標。中國國內風濕免疫科醫師協會已于 2017 年起草并經專家組成員逐條審議討論，形成適合我國國情的臨床應用共識。

APS 的篩查及診斷仍依據 2006 年國際血栓與止血學會修訂的抗磷脂綜合征分類標準（如下）：

2006 年悉尼修訂的抗磷脂綜合征分類標準

臨床標準∶

1. 血栓形成：任何器官組織發生的 1 次或 1 次以上動、靜脈或小血管血栓形成（淺表靜脈血栓不做診斷指標），必須有客觀證據（如影像學、組織病理學等），組織病理學如有血栓形成，必須是血栓部位的血管壁無血管炎表現。

2. 病理妊娠：1）1 次或多次無法解釋的形態學正常的胎齡 ≥ 10 周胎兒死亡，必須經超聲檢查或對胎兒直接體檢表明胎兒形態學正常；2）在妊娠 34 周以前，因重度子癇或重度先兆子癇或嚴重胎盤功能不全所致 1 次或多次形態正常的新生兒早產；3）連續 3 次或 3 次以上無法解釋的胎齡 < 10 周的自然流產，需除外母親生殖系統解剖異常或激素水平異常，或因母親或父親染色體異常等因素所致。

實驗室標準：

1. 血漿中狼瘡抗凝物陽性：需依照國際狼瘡抗凝物/磷脂依賴型抗體學術委員會制定的血栓和止血指南進行檢測；

2. 采用標準化的酶聯免疫吸附法檢測血清或血漿中抗心磷脂抗體：IgG 型/IgM 型中高效價陽性抗體（大于 40 IgG 磷脂單位或 IgM 磷脂單位，或效價大于健康人效價分布的第 99 百分點）；

3. 采用標準化的酶聯免疫吸附法檢測血清或血漿中抗 β2 糖蛋白Ⅰ抗體：lgG 型/lgpM 型陽性（效價大于健康人效價分布的第 99 百分點）。

注：上述檢測均要求間隔 12 周以上，至少 2 次或 2 次以上陽性，如抗磷脂抗體結果陽性與臨床表現之間間隔 < 12 周，或者間隔超過 5 年，則不能診斷。

按照上述檢測標準要求，分別于 12 周、21 周后復查該患者免疫指標：

依據上述臨床標準及實驗室標準，考慮該患者的腦梗死因磷脂抗體綜合癥引起。

抗磷脂綜合征（APS）除存在反復動靜脈血栓事件、復發性自然流產、血小板減少等相關臨床表現外，還包括多種非血管性血栓事件癥狀體征。因此，該綜合癥可累及多系統，涉及多學科。

哪些臨床線索可提示抗磷脂綜合征？

1）符合診斷標準臨床表現：

· 無常規腦血管病危險因素的卒中（特別是中青年女性）；

· 1 次或 1 次以上血栓事件（累及任何器官和組織）；

· 復發性自然流產史。

2）標準外臨床表現（不明原因）：

· 網狀青斑；

· 淺表性靜脈炎；

· 血小板減少癥；

· 心臟瓣膜病變（瓣膜贅生物、瓣膜增厚和瓣膜反流等）；

· 溶血性貧血；

· 舞蹈癥；

· 認知障礙；

· 橫貫性脊髓炎；

· 腎臟病變（如血栓性微血管病相關腎病、惡性高血壓）；

· 表現為突發和進行性神經性耳聾；視網膜動脈栓塞、缺血性視神經病、中央視網膜動脈閉塞等缺血性眼科疾病。

抗磷脂抗體綜合癥神經系統表現

1）腦缺血性卒中

腦卒中以動脈血栓形成為多見，可阻塞腦內任何動脈，包括動脈主干和分支，表現出阻塞動脈支配區缺血損害的表現。發病類型有腦血栓形成、短暫性腦缺血發作和腦栓塞。

2）腦靜脈和靜脈竇血栓形成

失狀竇、乙狀竇等，癥狀有頭痛、顱內壓增高、偏癱、認知障礙、視力障礙等。MRV 或血管造影可予證實。

3）Sneddon 綜合征和血管性癡呆

可反復腦缺血數年后出現認知障礙，再數年后癡呆，亦僅有抗磷脂抗體綜合征和癡呆，并無其他神經損害。

4）多種神經系統病變

偏頭痛、舞蹈癥、癲癇、原因不明的認知功能障礙。

5）MRI 提示多灶性腦梗死，T2 加權高信號異常率增加。

?血栓性抗磷脂綜合征的處理

長期抗凝是治療血栓性 APS 的關鍵。抗凝藥物包括維生素 K 拮抗劑華法林、肝素或低分子肝素。

國際多中心前瞻性隨機對照研究評估，與口服華法林比，應用新型口服抗凝藥：直接凝血酶抑制劑達比加群，和 Xa 因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）患者血栓再發風險明顯升高，特別是卒中的發生。

因此，2019 年歐洲風濕病聯盟（EULAR）的 APS 診療指南中不推薦高風險 APS 患者接受新型口服抗凝藥治療。

本文作者：華敏張金陳文亞

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