隨著年齡增長，心衰患病率和發(fā)病率均明顯增加。迫切需要采取有效的預防和治療措施減少心衰再入院。心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院密切相關。
慢性心衰是一組復雜的自發(fā)進展性的臨床綜合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情穩(wěn)定一段時間后出現心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調整治療方案。慢性心衰加重是在基礎病因和（或）誘因作用下，涉及一系列復雜的細胞分子機制，心肌能量代謝、心肌細胞數量、細胞結構、細胞外基質等發(fā)生變化，導致心肌細胞壞死、心肌纖維化、心室擴大和（或）心肌肥厚等病理性重構加劇，心肌收縮力及心室順應性進一步下降。根據患者心衰嚴重程度，臨床評估和治療方案調整可以在門診或住院進行。部分慢性心衰加重患者的心衰癥狀和（或）體征突然加重，表現為急性心衰，需要緊急救治。癥狀和（或）體征逐漸加重的慢性心衰患者通過門診治療方案調整可能減少因心衰住院風險。
2.1 心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次出現或加重，這是心衰加重的最主要臨床表現。
2.2 心衰合并疾病的癥狀和（或）體征出現或加重：如心律失常相關的心悸、黑曚、暈厥；心肌缺血相關的胸悶、胸痛；感染相關的發(fā)熱、咳嗽、咳痰；新出現的心臟雜音等。
2.3 心臟影像學檢查提示心臟結構和（或）功能異常加重或者利鈉肽進行性升高。慢性心衰加重臨床上多表現為心衰逐漸失代償（容量負荷增多），嚴重的患者可發(fā)生急性肺水腫或心原性休克。
3.1 確定是否存在心衰加重
心衰患者出院后應進行門診隨訪，需定期對心衰患者的癥狀、體征、活動能力進行評估。根據前后2次評估結果的比較，如出現以下情況可判定為心衰加重：原心衰癥狀和（或）體征再現或加重；心衰生物學標志物異常升高；心臟結構和（或）功能異常加重；出現心衰并發(fā)癥，如心腎綜合征、新發(fā)心律失常、心包積液等。
3.2 評估心衰加重的病因及誘因
3.2.1 心衰病因的再評估 心衰加重時再次評估病因至關重要，包括既往病因是否加重，是否存在新發(fā)病因，病因是否可逆等。
3.2.2 合并疾病及其他誘發(fā)因素的評估 合并疾病的出現和加重往往成為心衰加重的主要誘因，要盡早發(fā)現、及時處理。
（1）心原性相關疾病
（2）非心原性相關疾病
（3）治療相關問題
（4）其他
3.2.3 病情嚴重程度的評估 根據心衰加重的速度、嚴重程度、血流動力學、生物標志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā)癥、年齡等綜合因素進行危險分層，制定與之對應的管理路徑和治療策略（圖 1）
（1） 低危患者可以在門診治療。
（2） 中危患者需要住院或在急診治療。
（3） 高危患者應立即收入或者轉入重癥監(jiān)護病房。
（4） 難治性終末期心衰患者，應考慮心臟移植、長期機械循環(huán)輔助治療或者姑息治療。
危險分層是制定管理方案的重要依據，中危和高危的患者常常需要住院或急診治療，靜脈用藥改善癥狀為主。根據臨床評估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)化的治療策略。心衰逐漸失代償的患者以利尿為主，如出現外周低灌注，可使用正性肌力藥和血管收縮藥；突發(fā)急性肺水腫者，血壓一般正常或升高，應在利尿基礎上使用血管擴張藥，心原性休克患者則需要正性肌力藥和血管收縮藥，必要時應用器械輔助裝置。
4.1 藥物治療
4.1.1 利尿劑 容量管理是心衰管理中的一個重要組成部分，是治療和預防心衰加重的關鍵環(huán)節(jié)。
適應證： 有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑（I，C）。
禁忌證：（1）無液體潴留的癥狀及體征；（2）痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（3）已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。
應用方法：強調根據患者淤血的癥狀和體征、血壓、腎功能選擇劑量。心衰加重時一般首選靜脈應用呋塞米或托拉塞米，如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量（推薦劑量為平時日劑量的1.0～2.5倍 ）。監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質的變化。根據患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每天減輕0.5～1.0kg為宜。輕度心衰患者使用小劑量利尿劑即反應良好，心衰加重時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應，即出現利尿劑抵抗。
利尿劑的使用過程中需警惕不良反應的發(fā)生：
血管加壓素V2受體拮抗劑（代表藥物為托伐普坦）阻斷腎臟集合管的水重吸收，增加水排泄，血漿滲透壓升高，有利于消除器官組織水腫和維持血管內容量穩(wěn)定，該藥對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著。
4.1.2 靜脈血管擴張藥 收縮壓>90mmHg的患者可使用靜脈血管擴張藥來緩解急性心衰的癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性肺水腫的患者（a，B）。收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。應用過程中從小劑量開始，密切監(jiān)測血壓，根據血壓情況調整合適的維持劑量。常用藥物有硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾。
4.1.3 靜脈正性肌力藥物 適用于低血壓（收縮壓<90mmHg）和（或）組織器官低灌注的患者（b，C）。短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，常用藥物有β受體激動劑（多巴酚丁胺、多巴胺 ）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農、奧普力農）、鈣增敏劑（左西孟旦）。
4.1.4 血管收縮藥物 血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素）適用于應用正性肌力藥物后仍出現心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，首選去甲腎上腺素維持收縮壓。
4.1.5 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑 HFrEF患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）（I，A）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（I，B）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（I，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。慢性HFrEF患者加重時，RAS抑制劑使用建議：（1）對于已經使用RAS抑制劑的患者，若無禁忌證，應繼續(xù)應用。（2）建議首選ARNI，如果不能使用ARNI，應使用ACEI，對于不能耐受 ACEI或ARNI的有癥狀患者，可使用ARB。（3）尚未使用RAS抑制劑的HFrEF患者應盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。（4）使用ARNI/ACEI/ARB治療HFrEF患者時存在劑量-反應關系，達到目標劑量（參照中國心衰診斷和治療指南2018）時可進一步改善預后。心衰加重的患者，應關注RAS抑制劑的不良反應。
4.1.6 β受體阻滯劑 慢性HFrEF患者加重時，β受體阻滯劑使用建議：（1）正在服用β受體阻滯劑的心衰加重患者，應維持使用，除非出現禁忌證。（2）尚未使用β受體阻滯劑的HFrEF患者應盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA心功能分級級患者應在血流動力學穩(wěn)定后小劑量使用，滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。（3）起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，使用指南推薦的β受體阻滯劑在治療HFrEF患者時存在劑量-反應關系，達到目標劑量時可進一步改善預后。應盡可能逐漸達到指南推薦的目標劑量（參照中國心衰診斷和治療指南2018）或最大可耐受劑量，并長期使用，突然停藥會導致病情加重。（4）心動過緩（50～60次/min）和血壓偏低（收縮壓85～90mmHg）的患者可減少劑量，如果患者容量負荷過重并出現利尿劑抵抗，β受體阻滯劑應減量。嚴重心動過緩（<50次/min）、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力藥物患者應停用β受體阻滯劑。但在出院前應再次啟動β受體阻滯劑治療。
4.1.7 醛固酮受體拮抗劑（MRA） 推薦 HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上，若無禁忌證，加用醛固酮受體拮抗劑，可進一步改善癥狀，降低全因死亡和心衰住院風險（I，A）
4.1.8 鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑 SGLT-2抑制劑治療可改善HFrEF患者預后。在目前心衰指南推薦的心衰治療基礎上，加用達格列凈可降低HFrEF患者主要終點事件風險26%、降低心血管死亡風險18%。加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的風險25%，降低心衰住院的風險30%。
基于目前循證證據， 對NYHA心功能分級～級的心衰加重的HFrEF患者， 推薦使用SGLT-2抑制劑（達格列凈，10mg, 每日1次或恩格列凈10mg, 每日1次）（I，A）。2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高危因素患者，推薦使用SGLT-2 抑制劑以降低心血管事件風險（I，A）。
禁忌證：1型糖尿病患者；已知對藥物過敏；妊娠或哺乳期婦女；eGFR<30ml/（min·1.73m2）患者禁用達格列凈；eGFR<20ml/（min·1.73 m2）患者禁用恩格列凈。
4.1.9 新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑
適應證：維立西呱適用于治療慢性心衰患者（NYHA心功能分級～級、LVEF<45%），在發(fā)生心力衰竭住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管死亡和心衰住院風險。使用方法：起始劑量為2.5mg/d、第2周上調至5 mg/d、第4周上調至目標劑量10mg/d，此后每4 周對血壓與臨床癥狀進行評估。
注意事項：由于可能出現低血壓，不建議將維立西呱與長效硝酸鹽或磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)用。妊娠患者禁用，不推薦用于哺乳期患者。
4.1.10 伊伐布雷定
NYHA心功能分級～級、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率仍≥70次/min（a，B）；（2）竇性心律，心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（a，C）。
4.1.11 地高辛
洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低HFrEF患者住院風險，也可用于控制房顫患者的心室率。使用時應監(jiān)測地高辛血藥濃度, 建議維持在0.5～0.9μg/L。
4.2 心衰的非藥物治療
4.2.1 心臟再同步化治療（CRT） 藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍有心衰加重癥狀的HFrEF患者應該評估有無 CRT治療適應證，以改善癥狀、提高生活質量及降低心衰死亡率。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏包括了希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）, 是生理性的心室起搏方式，相比傳統(tǒng)的右心室起搏可獲得更好的電和機械同步性。
4.2.2 房顫的節(jié)律控制 房顫導致心衰急性加重，表現為快速心室率和血流動力學不穩(wěn)定，需要緊急電復律（I，C）。心衰合并房顫患者，在優(yōu)化藥物治療及室率控制基礎上，若有心衰加重，可以節(jié)律控制（b, B）。給予藥物治療后，如果陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰加重之間存在明確的相關性，應考慮導管消融來預防或治療房顫（a, B）。
4.2.3 房顫的起搏治療
房顫導致心衰惡化，對于強化心室率控制和節(jié)律治療無反應及不耐受或不適合導管消融治療者可以考慮“起搏加消融 ”策略，即再同步化起搏加房室結消融（a, B）。
4.2.4 室性心律失常的消融治療 室性心律失常可能是心衰的并發(fā)癥或原因。頻發(fā)的室性早搏可導致可逆性收縮功能障礙，對于頻發(fā)室性早搏導致的心動過速心肌病患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善預后。
4.3 心衰常見合并癥的處理
心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別出這些疾病并進行評估，判斷其與心衰預后的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療，常見合并癥的相關處理原則見表1。
4.4 心衰加重的預防和管理
其重點在于遵循指南進行規(guī)范化藥物治療，識別高危人群，加強隨訪管理和患者教育。
心衰加重的高危因素有：高齡、心衰病程長、心衰病因無法糾正、心肌梗死病史、合并癥多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤）、既往反復心衰入院、NYHA心功能分級級或級、高利鈉肽水平、肝功能不全、腎功能不全、電解質紊亂、改善HFrEF預后的藥物使用種類不足、劑量不達標、治療依從性差、未定期隨訪等。早期發(fā)現并及時糾正可逆因素，避免發(fā)生臨床事件，有助于減少住院、改善預后。
心衰加重患者的管理應遵循心衰指南及相關疾病指南，需要多學科合作。再入院風險高的心衰患者推薦多學科團隊參與的管理方案或管理項目（I，B）
避免使用可引起心衰加重的藥物：如負性肌力藥物（地爾硫草卓、維拉帕米）、非甾體抗炎藥、部分降糖藥（沙格列汀，噻唑烷二酮類）、口服糖皮質激素、部分抗腫瘤藥物（蒽環(huán)類等）、部分生物制劑（貝伐珠單抗、拉帕替尼、腫瘤壞死因子-α抑制劑等）、部分抗心律失常藥物（氟卡尼、丙吡胺、索他洛爾、決奈達隆）。
患者缺乏自我管理的知識和方法是心衰反復住院的重要原因之一。通過患者教育，能提高患者的自我管理能力和用藥依從性，改善生活方式（I，B），有助于預防心衰加重的發(fā)生，減少再住院次數和住院天數。老年心衰患者管理需要基于綜合評估的多維度多學科干預管理模式。
循證醫(yī)學證據顯示心衰是可預防可治療的，但目前我國心衰患病率仍呈持續(xù)上升趨勢，心衰患者死亡率和再入院率仍居高不下，尚存在漏診、誤診率高，治療欠規(guī)范，缺乏有效的長期管理，不同級別的醫(yī)院心衰診治水平存在較大差距等問題。在有條件的二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設，形成心衰疾病診治網絡體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復、護理等連續(xù)性診療服務，促進對心衰患者實施適合的醫(yī)療干預措施，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源，早期識別和治療心衰患者的病情加重，減少心衰再住院，改善心衰患者的預后。
本文來源：急危重癥學術沙龍
內容僅供學習交流，如有侵權聯(lián)系刪除
