一、引言
在初學者眼里的心電圖只有兩種類型：一種是一學就會、一看還對的；另一種是學完很懂、一看就廢的。
前者譬如竇性心動過速，它看起來和正常心電圖類似，只是心率快些（大于100次/分），倘若沒有其他異常，就可以出診斷了，簡單如竇速的還有室性早博，即使是外行人也會注意到那一連串規則的波形里赫然多出一個寬大畸形、與眾不同的寬QRS波，亦或是房撲，那顯而易見的大F波……它們是如此簡單，以至于我們在掌握了這幾種類型之后就會有一種“我很懂心電圖”的錯覺，于是乎摩拳擦掌躍躍欲試忍不住去科里實戰一番。結果會如何呢？會像這樣：
老師：你看這個
學生：嗯……應該是室速
老師：室速有P波那么規律的嗎？
學生：這難道……是P波？
老師：那當然是啊。傻了吧，這是室上速伴差傳。你再看這張
學生：這應該是……房顫吧
老師：什么叫應該，這么明顯的房顫。
學生：可這心率雖然不齊，但沒有小f波呀，房顫不都有小f波嗎?
老師：你沒看出來也就算了，還說沒有？看V2導聯那里，那不就是f波嗎。你再看這張心電圖
學生：……老師您盡拿我開玩笑，這心電圖也……沒問題啊
老師：你看標II導聯的QRS波，正常人標II的QRS波能朝下嗎？II、III、aVF都是rS型，這是左前分支阻滯。
學生：……
老師：你再看這個圖
學生：（看了半天）……這應該是一度房室阻滯，這PR間期延長了
老師：你仔細看書了嗎？書上特別說過老年人的PR間期可以延長到0.22秒，那右上邊標著患者82歲呢，所以這張才是正常的心電圖。
……（劇情虛構，如有雷同，純屬巧合）
在感慨自己對心電圖“一無所知”之余，我們一定會想，在初學者經驗不夠豐富，能力尚未完全養成之時，該如何做到快速而準確地讀圖呢？我們既不能把診斷書上列出的病例逐個套用以至效率低下，也不能每看到一個圖就找早搏、找ST段抬高、找右束支阻滯的“兔耳征”，沒找到到就看著12個導聯的電位線一片茫然，不知所措。在兼顧效率與準確性的前提下，“點面結合”就成為一個可行的辦法，“點”即我們所熟知的某種特點清晰的心電圖，上文列舉的室速，早搏，竇速，房撲均在此列。“面”則是一套系統的讀圖方法和流程，讓我們在短時間內可以鑒別出課本上所列舉的絕大部分的心電圖異常。實際上，初學者對于心電圖的敏感性不高，“點”的積累不多，應當以面為主，通過系統性地讀圖來慢慢熟悉一些特點突出的心電圖的表現，逐漸積累“點”，爾后以點帶面，用“點”來提高效率，用“面”來保證準確性。那么，所謂的“面”究竟是怎樣的一種方法和流程呢？
二、點面結合之“面”——系統的讀圖方法
先看心律是否整齊。我們先從心律這一簡單的特征入手。需要注意，如果記錄時間如果過短會導致我們無法準確觀察心律，因此在某個導聯（例如標II）的長記錄上看心律更加方便。
（1）倘若心律整齊，那我們要再看心率是否有過快或者過慢。正常人心率在60~100次/分，心率為60次時在心電圖上的RR間距為5個大格，心率為100次時為3個大格，故我們看心電圖上的RR間距，在3~5大格為正常，大于5大格為心動過緩，小于3大格為心動過速。
——倘若心動過緩，我們要鑒別是竇性心動過緩、三度房室阻滯導致心動過緩還是二度II型房室阻滯等比例下傳導致心室率過緩：竇緩除心率較低外，其波群時間及形態均正常（各個波群的時間及形態下文會專門介紹）；三度房室阻滯則可以觀察到P波與QRS波毫無關系；二度II型房室阻滯等比例下傳則表現為P波規律出現，但有的P波后會脫落QRS波（因下傳等比例單看RR間距可見心率似乎整齊，倘若不等比例下傳則心律不會整齊）。（蠻凌亂是不是？下文會專門安排實際操練的部分）
——倘若心動過速，我們要鑒別是竇性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速還是房撲等比例下傳導致的心室率過速。竇速除心率較快（一般低于150次/分）外，其波群的時間及形態均正常，與上段的竇緩類似；室上速心率較快，達150~250次/分，QRS形態正常，P'規律出現但不易辨別；室速為QRS心動過速，與室上速明顯不同（需注意，室上速如果伴有室內差異性傳導，則QRS波亦可增寬呈右束支傳導阻滯圖形，此時需與室速相鑒別，正如引言中所述，找到規律出現的P或P'可以鑒別為室上速，找到心室奪獲，室性融合波則可鑒別為室速）；房撲等比例下傳則表現為P波消失，取而代之的是連續的大F波，大F波之間無等電位線。
——倘若心率在正常范圍，我們再繼續看其他指標。
（2）倘若心律不整齊，我們要看以下三點：
——有無早搏導致“偶發性”節律不整齊。早搏也稱期前收縮，分為房性早搏，房室交界性早搏，室性早搏。其區別是，房早會有期前出現的異位P'波，且P'R間期大于0.12s（每個小格0.04s，即3個小格），房早的代償間歇為不完全代償間歇（即早搏前后兩個竇性P波的間距小于正常PP間距的2倍）；交界性早搏特點為：出現逆行P'波，逆行P'波的特點為在II,III,avF導聯倒置，在avR導聯直立，可發生在QRS波群之前（P'R間期＜0.12s）,也可發生在QRS波之后（RP'間期小于0.20s），也可與QRS波重疊，交界性期前收縮大多為完全代償間歇（即早搏前后兩個竇性P波的間距等于正常PP間距的2倍）；室性早搏，其特點是無相關P波（不是無P波），QRS波寬大畸形，時限常超過0.12秒，即四個小格，T波方向多與主波方向相反，為完全代償間歇。
——波群之間的關系是否正常。在正常人的竇性心律中，P波在I、II、aVF、V4~V6導聯直立，在aVR倒置。P波，QRS波群，T波相繼出現且各個波、波群間的間距恒定。倘若確為竇性心律但心律不整齊，則提示竇性心律不齊；若出現較長一段時間的等電位線，其余各波群關系正常，則提示竇性停搏；若心律絕對不齊，且有小f波出現，則提示房顫；若正常QRS-T波均消失，取而代之的是連續快速的波動，提示室撲、室顫；若有勻齊的大F波替代P波，則提示房撲不等比例下傳；倘若PR間期逐漸延長，繼而脫落QRS波，即出現文氏現象，則提示二度I型房室阻滯；倘若PR間期原本正常，但突然脫落QRS波，則為二度II型房室阻滯。
——波群的形態和時限是否正常。上文已經提及部分波群的形態和時限，下面把詳細的信息總結給大家，如圖：
倘若V1、V2導聯出現“兔耳征”，且時限增寬，提示右束支傳導阻滯；倘若V1、V2導聯r波極小，V5、V6導聯Q波消失，且上述導聯QRS時限增寬，ST-T方向與主波方向相反，提示，左束支傳導阻滯；倘若II、III、aVF主波向下，呈rS型，而I，aVL呈qR型，提示左前分支傳導阻滯；倘若III、aVF導聯呈qR型即主波向上，但I，aVL主波向下，則提示左后分支傳導阻滯（正常QRS在I、II導聯主波向上，如上圖。倘若向下，應考慮有左前或左后阻滯）；倘若P波延長，則考慮左房肥大；若P波增高，則考慮右房肥大。
需注意的是，本文主要目的在于闡述方法，而非枚舉心電異常的類型，故預激綜合征，竇房阻滯等沒有列出。但分析方法類似——譬如遇到二度竇房阻滯病例，記下其特征后，在以后走讀圖流程時，走到心律不齊這一步，就要另外考慮竇房阻滯這一項。而在漸漸使用、熟悉這套流程的過程中，我們會記下越來越多的典型心電圖，如房顫，這些典型心電圖即為“點”，隨著積累的“點”越來越多，我們不必再走完整流程甚至不必走流程即可得出印象診斷，而讀圖流程起查漏補缺作用，這就是本文所述的以點帶面、點面結合的方法。
三、實際操作練習
1.看下圖（本部分心電圖素材均來自網絡以供學習交流之用）：
心律齊，心率正常范圍，無早搏（找早搏就找代償間歇可以迅速找到早搏，沒有代償間歇說明無早搏），波群關系均正常，（看到這里你是不是要說這心電圖無異常呢？別急，流程還沒走完），下面要看波群形態時限。P波I、II、aVF向上，時限不超過3小格，那么看II導聯，顯然P波超過3小格，所以這是左房肥大。
2.看下圖：
心律看似齊（我習慣看心律看RR間距，而非PP間距），心率慢，該考慮哪種情況呢？看到P波QRS波毫無關系，提示是三度房室阻滯。按理說我們應該繼續往下走流程，看早搏、波形、時限等等。
3.看下圖：
心律看似齊，心率慢，考慮哪種情況呢？看到P波規律出現，但有QRS脫落，考慮二度II型房室阻滯等比例下傳。沒有早搏，看波形的話個人覺得很像左束支阻滯的波形，但圖中沒給導聯是哪個，所以不做分析。
4.看下圖：
看下面的長V5,心律不齊。個人認為考慮二度I型竇房阻滯（該病變前文程序中未列出，關于二度I型竇房阻滯波形的探討，我在“心電圖——兩個不同文氏現象的解釋方法”一文中曾詳述，若感興趣可移步閱讀）。無早搏，再看波形，左束支傳導阻滯。
5.看下圖：
心律齊，心率正常，沒有早搏，波群關系都正常。波形呢？V1,V2兔耳征提示右束支傳導阻滯。
6.看下圖：
前邊描述同上，不贅述，到波形這里，兔耳征提示右束支阻滯，II、III、aVF主波向下城rS型，提示左前阻滯。
7.看下圖：
心律不齊，原因考慮什么呢？看到是絕對不齊，且有明顯小f波，提示房顫。無早搏，波形V4-6導聯R波稍高，考慮左室肥厚。
8.看下圖：
心律齊，心率快，原因呢？窄QRS波考慮室上速。
