臨床上寬QRS型心動(dòng)過速常見，尤其是左束支阻滯（LBBB）圖形的心動(dòng)過速，其心電圖特征是：左室導(dǎo)聯(lián)QRS波群頂峰粗鈍，時(shí)限＞120ms，頻率＞100次/min。LBBB型心動(dòng)過速的主要來源可分為：右室或右側(cè)旁路的室速、右心室起搏、各種室上速（包括順向性房室折返性心動(dòng)過速及房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速）伴L(zhǎng)BBB、或右側(cè)旁路的WPW（包括Mahaim氏束傳導(dǎo)的逆向性房室折返性心動(dòng)過速）、或室上速伴L(zhǎng)BBB內(nèi)的差異傳導(dǎo)。如何正確判斷它們屬于哪種類型的心動(dòng)過速可以有助于臨床治療方案的選擇。因?yàn)榘橛信月坊蚍渴医Y(jié)雙徑路的室上性心動(dòng)過速一般無器質(zhì)性心臟病，射頻消融治療可以根治該心動(dòng)過速；而房撲或房顫伴L(zhǎng)BBB多見于器質(zhì)性心臟病，需要治療原發(fā)性疾病；室性心動(dòng)過速多見于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，若能盡早積極干預(yù)及治療，可以減少惡性心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后。
1988 年Kindwall 等提出了左束支阻滯型心動(dòng)過速診斷為室速的標(biāo)準(zhǔn)：（1）V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限＞30ms；（2）V6 導(dǎo)聯(lián)有q 或Q 波；（3）V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的RS 間期( 從R 波始至S 波谷點(diǎn)) ＞60ms；（4）V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的S 波降支有切跡；（5）QRS 波時(shí)限≥160ms。
1991年Brugada提出鑒別室速和室上速的四步法與Kindwall的方法大同小異。
2007年Vereckei提出診斷室速四步法的心電圖標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）是否有房室分離？ 有，室速。（2）aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始為R波？ 是，室速。（3）QRS波群是否呈束支或分支阻滯圖形？否，室速。（4）心室初始除極40ms的振幅(Vi) / 心室終末除極前40ms的振幅(Vt) ＜1， 室速。
以上方法主要依靠QRS波群的形態(tài)來判斷，方便快捷，正確率達(dá)90%以上。但用四步法診斷時(shí)須注意，呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室速（尤其是室速伴1∶1室房傳導(dǎo)時(shí)）易誤診為室上速；而室上速伴束支阻滯或伴預(yù)激綜合征又易誤診為室速。Vereckei四步法中的第四步若QRS波的起始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定時(shí)，有時(shí)也會(huì)發(fā)生判斷失誤。
眾所周知，在寬QRS型心動(dòng)過速中，若能在心電圖上顯示房室分離、或室性融和波、或心室奪獲三者之一，則診斷室性心動(dòng)過速的正確率達(dá)99%。但僅有25～30%的室速可見房室分離；僅5%的室速可見室性融和波，其特異性雖高但敏感性差。
例1：患者男性，58歲，臨床診斷：冠心病。心電圖（附圖1）示：
附圖1：可見有3種形態(tài)的QRS波，一種為竇性下傳呈正常形態(tài)的QRS波，P-R間期固定為0.14s；大部分呈LBBB圖形，QRS時(shí)限130ms，其前后無相關(guān)P波，R-R間期不規(guī)則，頻率150次/min左右；第3種形態(tài)介于正常與LBBB圖形之間（箭頭所示），其前可見竇性P波，此為不同程度的室性融合波。由此說明該LBBB圖形的心動(dòng)過速是來源于右室的室性心動(dòng)過速。另外，若用Brugada四步法或Vereckei四步法從QRS 波形態(tài)上來判斷LBBB圖形的心動(dòng)過速時(shí)，V2導(dǎo)聯(lián)r波肥胖＞30ms、Vi / Vt＜1，也符合室速。ECG診斷：竇性心律，室性心動(dòng)過速。
室速若伴有１∶１室房傳導(dǎo)時(shí)，極易于與順向型房室折返性心動(dòng)過速（OAVRT）伴功能性LBBB相混淆。順向性房室折返性心動(dòng)過速伴功能性LBBB的ECG特征為：（1）室上速突發(fā)突止；（2）頻率150～250次/min；（3）QRS波群后可見逆行Pˉ波，且R- Pˉ＞90～100ms；（4）一旦出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，SVT立即終止；（5）伴有功能性束支阻滯時(shí)，若為同側(cè)阻滯，R-R間期較正常QRS形態(tài)的R-R間期＞35ms；若為對(duì)側(cè)阻滯，則R-R間期與正常形態(tài)的R-R間期相等（Coumel定律）。
大部分旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，由于旁路不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，常造成旁路參與的折返性心動(dòng)過速，若折返周期短于束支不應(yīng)期時(shí)，可伴有功能性束支傳導(dǎo)阻滯。但房室折返性心動(dòng)過速的折返途徑必定有心房肌和心室肌的共同參與，一旦心房肌發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速將自行終止。若出現(xiàn)房室或室房傳導(dǎo)比例發(fā)生改變而心動(dòng)過速未終止時(shí)，也可排除OAVRT。或進(jìn)行回顧分析，呈LBBB圖形的心動(dòng)過速終止后，恢復(fù)竇律時(shí)出現(xiàn)典型WPW圖形，也可證明原心動(dòng)過速為順向性房室折返性心動(dòng)過速伴功能性LBBB。
例2：患者女性，28歲，陣發(fā)性心悸4年余。心電圖（附圖2）示：
附圖2：房早誘發(fā)了一連串快速寬大畸形呈LBBB圖形的心動(dòng)過速，頻率166次/min，其QRS波群后均可見一逆行Pˉ波，R- Pˉ間期固定＞100ms；中圖心動(dòng)過速未終止，但LBBB圖形消失，正常形態(tài)的R-R間期較LBBB形態(tài)的R-R間期縮短超過35ms，并伴有QRS波群的電交替；下圖可見隨著一逆行Pˉ 波受阻后（箭頭處），心動(dòng)過速即自行終止。符合順向性房室折返性心動(dòng)過速伴功能性LBBB的ECG特征。心電圖診斷：順向性房室折返性心動(dòng)過速伴功能性LBBB及QRS波電交替。
逆向性房室折返性心動(dòng)過速遠(yuǎn)較順向性房室折返性心動(dòng)過速少見。當(dāng)旁路的前向不應(yīng)期短于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)可沿旁路順傳至心室，而如果房室結(jié)-希浦系統(tǒng)已脫離逆向不應(yīng)期或逆?zhèn)鞴δ芎茫氖壹?dòng)即能逆向傳導(dǎo)至心房，并再次沿旁路順傳，形成逆向性房室折返性心動(dòng)過速[3]。其ECG特點(diǎn)：QRS波寬畸，其前可見“△”波，若旁路位于右側(cè)，則呈現(xiàn)LBBB圖形。為明確診斷，可加做食道導(dǎo)聯(lián)觀察，若發(fā)現(xiàn)QRS波前均有逆P 波，P--R＜R-P-，P-與QRS波有固定關(guān)系,P--R間期＜120ms；或用心房超速刺激終止心動(dòng)過速后顯示出預(yù)激綜合征，均可證實(shí)該心動(dòng)過速為逆向型房室折返性心動(dòng)過速而非室速。
Mahaim束型心動(dòng)過速極易誤診為室速。 Mahaim氏束多起源于右房前壁或前側(cè)壁，終止于右室游離壁或插入右束支末端，傳導(dǎo)速度慢，只有前向傳導(dǎo)功能，無逆向傳導(dǎo)功能。其發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)心電圖的特點(diǎn)為：（1）心室率130～220次/min，多由房早或室早誘發(fā)；（2）P-R正常或延長(zhǎng)后出現(xiàn)LBBB圖形；（3）電軸左偏； (4 ) QRS時(shí)限多＜150ms，偶可達(dá)160～200ms；（5）胸導(dǎo)聯(lián)主波移行在V4或V4導(dǎo)聯(lián)之后；（6）食道電生理檢查可見隨著刺激頻率的加快，S2-R逐漸延長(zhǎng)時(shí)，QRS波群時(shí)限逐漸增寬并誘發(fā)LBBB圖形的心動(dòng)過速。
顯性預(yù)激綜合征可以并發(fā)快速的房性心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。據(jù)報(bào)道，WPW并發(fā)心房顫動(dòng)可達(dá)20%～50%[2]。其心電圖特點(diǎn)為：（1）房顫多為陣發(fā)性；（2）QRS寬大畸形，易誤診為室速；（3）心室率常很快，可達(dá)180～200次/min；（4）QRS波群易變性大，有時(shí)會(huì)呈“手風(fēng)琴”樣改變；（5）房顫消失恢復(fù)竇律后可見WPW。心室率的快慢取決于房室旁路和房室結(jié)—希浦系統(tǒng)的前向傳導(dǎo)功能。若房室旁路前向傳導(dǎo)能力超過希浦系統(tǒng)時(shí)，心房顫動(dòng)波主要從旁路前向傳導(dǎo)，QRS波寬大畸形，室率常很快；反之，希浦系統(tǒng)前向傳導(dǎo)能力超過房室旁路時(shí)，心房顫動(dòng)波主要經(jīng)正路傳導(dǎo)，可見間歇性WPW。
例3：患者男性，45歲，反復(fù)心悸數(shù)年。心電圖（附圖3）示：
附圖3：P波消失，代之以“f”波，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率約160次/min；QRS波群有兩種形態(tài)，其中僅一個(gè)QRS波群呈室上性，其余形態(tài)均寬大畸形呈類LBBB圖形，時(shí)限120ms，起始處可見明顯“△”波，為心房顫動(dòng)伴間歇性WPW（右側(cè)旁路）。ECG診斷：快室率心房顫動(dòng)伴間歇性WPW。
相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)是指與心率快慢有關(guān)的一過性室內(nèi)傳導(dǎo)異常。分為快頻率依賴性（3相）和慢頻率依賴性（4相），多見于3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。它是由于室上性激動(dòng)過早地到達(dá)了心室，恰好落于一側(cè)束支或分支的不應(yīng)期內(nèi)，故激動(dòng)只能沿脫離不應(yīng)期的另一側(cè)束支下傳，出現(xiàn)對(duì)側(cè)束支或分支阻滯的圖形。
例圖4：患者男性，55歲，臨床診斷：冠心病。心電圖（附圖4）示：
圖4：上圖為心房顫動(dòng)，中間連續(xù)提前之寬畸QRS波呈LBBB圖形，酷似室速，但對(duì)照下圖，在竇律時(shí)可見連續(xù)提前的QRS波，部分QRS波群寬大畸形呈LBBB圖形，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)提前的QRS波前均有一P’波（箭頭所指處），P’-R間期＞0.12s，為房性早搏，QRS波畸形與前一心動(dòng)周期有關(guān)，因激動(dòng)過早的到達(dá)了心室，落在左束支的不應(yīng)期內(nèi)而造成左束支內(nèi)的差異傳導(dǎo)。故上圖的心電圖診斷應(yīng)該為心房顫動(dòng)伴左束支內(nèi)的差異傳導(dǎo)呈蟬聯(lián)現(xiàn)象。
另外，帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器可感知體溫、體動(dòng)、呼吸等而發(fā)生心動(dòng)過速；起搏器脈沖發(fā)生器的電子元件失靈或電池耗竭時(shí)，可發(fā)生起搏頻率的奔放。它們亦可呈現(xiàn)LBBB圖形的心動(dòng)過速，很像室速的心電圖。此時(shí)需仔細(xì)觀察QRS波群前的起搏信號(hào)，以免發(fā)生誤診。
任何體表心電圖方法對(duì)寬QRS型心動(dòng)過速的診斷都難以做到100%準(zhǔn)確。雖然心內(nèi)電生理檢查對(duì)寬QRS型心動(dòng)過速的鑒別診斷最為可靠，但它畢竟是創(chuàng)傷性檢查，臨床上不可能作為首選的檢查手段。所以，為了方便、快捷、正確診斷寬QRS型心動(dòng)過速，首先應(yīng)在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上仔細(xì)尋找心房波，明確心房波的起源并分析心房波與心室波之間的關(guān)系是最重要的。若找不到心房波或心房波不清楚，可采用食道導(dǎo)聯(lián)或S5導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察，或刺激迷走神經(jīng)來改變心率的方法等作為輔助手段，或結(jié)合Brugada或Vereckei四步法進(jìn)行鑒別，此外還應(yīng)結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)、或進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖檢查、或食道電生理檢查、或觀察以往心動(dòng)過速發(fā)作和終止的特點(diǎn)等，進(jìn)行綜合分析，對(duì)寬QRS型心動(dòng)過速的鑒別診斷會(huì)有很大的幫助。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 胡大一,郭繼鴻. 中國(guó)心律學(xué). 人民衛(wèi)生出版社, 2008.70.
[2] 郭繼鴻. 新概念心電圖. 北京大學(xué)出版社, 2007.497.
[3] 李忠杰. 實(shí)用食管法心臟電生理學(xué). 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2003.117.
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