張某，女，62歲，2007年5月14日初診
患者訴近2周來，雙手指關(guān)節(jié)及雙足關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀晝輕夜甚，疼痛時覺關(guān)節(jié)部皮膚發(fā)脹。詢知：患“糖尿病”5年，現(xiàn)口干喜飲，關(guān)節(jié)疼痛以夜晚入睡時明顯，嚴(yán)重時影響正常睡眠，胃納尚可，小便黃，大便干結(jié)。觀手指及雙足關(guān)節(jié)部皮膚較周圍正常皮膚顏色偏紅，舌紅苔黃干，六脈滑數(shù)
陳老言：此證乃典型之濕熱痹證，治宜清熱宣痹、除濕止痛，以《溫病條辨》加減木防己湯主之。
處方：
漢防己18g 桂枝10g 石膏20g 杳仁10g
海桐皮30g 滑石25g 通草10g 黃芩15g
薏苡仁30g 川芎25g 五味子15g 厚樸25g
雞血藤30g 生甘草6g
水煎服，1日1劑，連服3劑。
5月17日二診：服藥后，關(guān)節(jié)疼痛癥狀得以緩解，手指發(fā)脹程度減輕，睡眠尚可，大便稍干，小便微黃，仍覺口渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。于上方中去海桐皮、川芎、五味子，加懷山藥30g、天花粉30g、葛根30g。3劑，水煎服
5月20日三診：服上方后，口干減輕，二便正常，關(guān)節(jié)疼痛基本消除，納常眠佳，守法治療，于上方中減去石膏、桂枝，加入太子參30g、白術(shù)20g、藿香15g。5劑，水煎服。
侍診心得：
痹證為四川常見疾病之一。盆地之巴蜀，水濕氤氳，彌漫天地，人難免不受其影響。于春夏暖濕之季常感受濕熱濁邪而成濕熱痹證；于秋冬冷冽之際則易感受寒邪而成寒濕痹證。
此患者雙手指關(guān)節(jié)及雙足關(guān)節(jié)疼痛癥狀，晝輕夜甚，疼痛時覺關(guān)節(jié)部皮膚脹痛，發(fā)紅，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃干，脈滑數(shù)，顯是濕熱濁邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。治應(yīng)清熱利濕，宣痹止痛。方中防己清熱祛濕通絡(luò)，是除肌腠濕濁痹阻之要藥。石膏、黃芩清熱，滑石、通草、薏苡仁滲濕，助防己清熱祛濕之力。川芎、桂枝、海桐皮、雞血藤行氣活血，通利脈絡(luò)，宣痹止痛。配宣降肺氣的杏仁，令肺氣肅降，水道通調(diào)，氣化則濕亦化；伍芳化濕濁的厚樸，令脾氣健運(yùn)，則水濕運(yùn)化。川芎合五味子安眠養(yǎng)神，是為失眠而設(shè)。諸藥合用共奏清熱祛濕宣痹止痛之功。
病者既往有糖尿病病史，平素多口干喜飲，表明罹患濕熱痹證的同時，存在陰虛津虧的病變，為兼顧陰傷之口干喜飲大便燥結(jié)等癥，二診時加入山藥、天花粉、葛根養(yǎng)陰生津之品以益胃生津。痹證的發(fā)生，固然與濕熱濁邪侵襲之外界因素有關(guān)，但亦與臟腑功能，尤其是脾胃功能關(guān)系密切。人體通過脾胃的運(yùn)化，使清升濁降而津氣得以化生、濕濁得以排出，故濕熱痹證的后期治療應(yīng)重視調(diào)理脾胃。故三診之時，在守法守方的基礎(chǔ)上加太子參、白術(shù)、藿香健脾助運(yùn)。
【編者按】
（1）《溫病條辨》所載之加減木防已湯系《金匱要略》木防己湯加減化裁而成。木防己湯是治療飲邪為患之膈間支飲證的常用方，其溫化水飲之功較強(qiáng)而除濕宣痹之力卻相對不足。清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中痹門三十三杜案中用木防己湯加減，治療“風(fēng)寒濕三氣交傷為痹。游走上下為楚。邪入經(jīng)隧。雖汗不解。桂枝 杏仁滑石 石膏 川萆 漢防己 苡仁通草”后吳鞠通又用葉氏加減木防己湯用以治療暑濕痹，木防己湯（石膏、木防己、桂枝、人參）因去方中人參之溫補(bǔ)，又加入宣肺化濕之杏仁，清利濕熱滑石、通草、薏苡仁，使化飲之劑一變而成為清熱祛濕，宣痹止痛之方。本案以漢防己易木防己，乃木防己現(xiàn)已禁用故爾。
（2）濕熱阻絡(luò)，血行不利是引起肌肉骨節(jié)疼痛的重要因素，而加減木防己湯長于清熱除濕，消除致病之因，行氣血通經(jīng)絡(luò)之功較遜，故陳老臨證運(yùn)用常伍用川芎、海桐皮、姜黃、雞血藤等行氣活血通絡(luò)藥物，使配伍用藥更趨完善，遂為治療濕熱痹證的有效方劑。
（3）治療濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)證，陳老喜用中焦宣痹湯與加減木防已湯。陳老言：兩方都用擅長除濕宣痹的防已、薏苡仁以及杏仁、滑石宣肺利濕，前方有連翹、梔子清熱，蠶砂除濕蠲痹，后方有石膏清熱，桂枝活血通絡(luò)，各有千秋，難分軒輊。
現(xiàn)附宣痹湯與加減木防己湯溫病條辨條文如下，讀者可自品其異同：
六五、濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。
經(jīng)謂∶風(fēng)寒濕三者合而為痹...痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少，合參二經(jīng)原文，細(xì)驗于臨證之時，自有權(quán)衡。本論因載濕溫而類及熱痹，見濕溫門中，原有痹證，不及備載痹證之全，學(xué)人欲求全豹，當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》、喻氏、葉氏以及宋元諸名家，合而參之自得。大抵不越寒熱兩條，虛實(shí)異治。
寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難，實(shí)者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治矣，猶之傷寒兩感也。
此條以舌灰目黃，知其為濕中生熱，寒戰(zhàn)熱熾，知其在經(jīng)絡(luò)；骨骱疼痛，知其為痹證。若泛用治濕之藥，而不知循經(jīng)入絡(luò)，則罔效矣。故以防己急走經(jīng)絡(luò)之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而瀉濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣，痛甚加片子姜黃、海桐皮者，所以宣絡(luò)而止痛也。
宣痹湯方（苦辛通法）
防己（五錢） 杏仁（五錢） 滑石（五錢） 連翹（三錢） 山梔（三錢） 薏苡（五錢） 半夏（醋炒，三錢） 晚蠶砂（三錢） 赤小豆皮（三錢)
水八杯，煮取三杯，分溫三服。痛甚加姜黃二錢，海桐皮三錢。
（陳老解此方：此乃濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)而痛，當(dāng)清熱利濕與宜痹通絡(luò)并舉。本方選用長于宣痹除濕的防已惹苡仁、蠶砂為主藥，使肌腠之濕得除，則痹痛可止。用連翹、梔子助主藥清熱，赤小豆、滑石助主藥除濕，七藥能呈清利濕熱，宜痹止痛功效。配宣降肺氣的杏仁，令肺氣開宜則熱從外解，肺氣肅降，則水道通調(diào)；配燥濕祛痰的半夏，令脾能運(yùn)濕則中焦得和，二藥實(shí)為調(diào)理肺脾兩臟功能而設(shè)。痛甚加姜黃、海桐皮可以增強(qiáng)除濕止痛作用。）
六八、暑濕痹者，加減木防己湯主之
此治痹之祖方也。風(fēng)勝則引，引者（吊痛掣痛之類，或上或下，四肢游走作痛，經(jīng)謂行痹是也）加桂枝、桑葉。濕勝則腫，腫者（土曰敦阜。加滑石、萆、蒼術(shù)。寒勝則痛，痛者加防己、桂枝、姜黃、海桐皮。面赤口涎自出者（《靈樞》謂∶胃熱則廉泉開。）重加石膏、知母。絕無汗者，加羌活、蒼術(shù)，汗多者加黃芪、炙甘草。兼痰飲者，加半夏、濃樸、廣皮。因不能備載全文，故以祖方加減如此，聊示門徑而已。
加減木防己湯（辛溫辛涼復(fù)法）
防己（六錢） 石膏（六錢） 桂枝（三錢） 杏仁（四錢） 滑石（四錢） 白通草（二錢） 薏仁（三錢）
（陳老解此方：濕熱留著肌肉、關(guān)節(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)而成痹證法當(dāng)清熱利濕宣痹通絡(luò)。故方用長于除肌腠之濕的防己為主藥除濕蠲痹止痛。石膏辛寒清熱；薏苡、滑石、通草甘淡滲濕；杏仁開泄肺氣，肺氣開宣，則水道通調(diào)，共呈開源潔流之功。反佐一味桂枝溫通血脈，對濕痹經(jīng)絡(luò)的痹證，可以增強(qiáng)宣痹止痛功效。）
編輯：袁韜
