專家簡介
劉鳴，女，醫學博士，教授，博士生導師。1994年5月至今任華西醫院神經內科副主任。臨床擅長及研究方向為腦血管病循證防治，主要內容包括腦血管病臨床與應用基礎研究，尤其在腦血管病規范化與個體化診治方面成績突出。系統研究了我國腦血管病患者的臨床特點及藥物和非藥物治療的效果、安全性和研究質量。負責國內外課題多項，發表論文220余篇（其中SCI論文100余篇），包括JAMA，Lancet Neurology，Stroke等國內外知名核心期刊。參與世界衛生組織（WHO）腦血管病報告撰寫和國際疾病分類（ICD-11）修訂，執筆中國急性缺血性腦卒中診治指南2010、2014版。負責組織中華醫學會腦血管病系列多部診治指南的制定與修訂。
腦卒中位列中國死亡原因的首位。在我國，每年新發腦卒中患者約300萬人，每年死于腦卒中人數約150萬，存活的卒中患者約1000多萬人，存活患者之中3/4留有不同程度的殘疾。
在2010版中國急性缺血性腦卒中診治指南的基礎上，經過幾年使用和各級臨床醫生意見征求，以及最新發表的臨床研究證據，中華醫學會神經病學分會和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組從2014年5月正式啟動了新版指南的更新與修訂工作。最新版本的《中國急性缺血性卒中診治指南2014》發表于《中華神經科雜志》2015年第4期。
12月18日，由中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組、中華醫學會中華神經科雜志編輯委員會共同主辦的中國腦血管病防治指南巡講會第一站在廣州拉開序幕。中華醫學會神經病學分會常委和腦血管病學組組長、四川大學華西醫院神經內科劉鳴教授在會上介紹了新版指南的內容并對如何個體化的使用這一指南提出建議。值得一提的是，新版指南反映了世界權威的循證研究進展和國際標準，同時結合中國國情，體現了我國特有治療方法和新藥的循證研究現狀，為臨床防治腦卒中提供了重要依據。在臨床實踐中，醫生可參考指南原則和新的進展并結合患者具體病情進行個體化處理。
腦卒中救治抓住“黃金時間”
有數據顯示，急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％～80％。急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后2周左右以內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。
關于急性腦梗死診斷與評估，劉鳴教授介紹說，上一版指南中有急性腦梗死的診斷要點，但沒有明確提出診斷標準，新版指南提出了5條診斷標準，包括：1急性起病；2局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；3癥狀體征持續時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時），癥狀體征持續24h以上（腦CT或MRI無責任梗死病灶時）；4排除其他疾病；5腦CT或MRI排除腦出血。劉鳴教授表示，“如果腦CT或MRI有責任梗死病灶時，可以認為是確診的腦梗死；而腦CT或MRI無責任梗死病灶時，則認為是可能的腦梗死，做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。”
診斷則分為五個步驟：第一、是否腦卒中？第二、是否為缺血性腦卒中？第三、卒中嚴重程度？第四、是否適合進行溶栓治療？第五、病因分型？“然而，這些看起來簡單，但在臨床中卻并未普及和重視。”劉鳴教授指出。
關于急性治療的一般處理，血壓是熱點問題。“臨床上，到底血壓多高時要開始降血壓？”劉鳴教授坦言，目前在世界范圍內，急性期的血壓問題爭論很大，一直沒有定論。最新的研究證據發現了6小時之內有效的一些證據，但是6小時之后到幾周之內都沒有明確證明強化降血壓的好處，因此急性期的降血壓還是沒有強有力的證據，但是二級預防是有明確的證據應該降血壓。
具體來看，目前專家達成的共識是，對于準備溶栓者，應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg，否則易引起出血；對于缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。如果血壓持續升高不下降，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降；如果卒中后病情穩定，血壓持續≥140mmHg/90mmHg，如果沒有禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。此外，卒中后低血壓的患者，一般血容量不足，應積極尋找和處理原因，必要時采用擴容升壓措施。
血糖方面需要注意的是，血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖；血糖應控制在7.7-10mmol/L；血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療。總體的觀點認為，低血糖的危害是比較大的，所以要重視低血糖的處理。
靜脈溶栓推薦意見包括：1、急性缺血性腦卒中發病后3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。2、發病6h內的急性缺血性卒中患者，如沒有條件不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應根據適應證嚴格選擇病人，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續靜脈滴注30min，期間嚴密觀察患者反應（Ⅱ級推薦，B級證據）； 3、不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）； 4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情況下溶栓后還需要抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據）。
“我們現在提倡精準醫學，精準的醫療包括精準的診斷，精準的評估，精準的治療，新版指南溶栓適應證和禁忌證較上一版更加細化就是精準醫療的一種體現。”劉鳴教授表示。
血管內介入治療也是現在非常熱的領域，指南怎么推薦的？1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應該盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據）。但是目前大多數醫院靜脈溶栓做的還不夠好，使用率未超過2%。血管內介入治療應根據相應指南中的適應證和禁忌證來選擇合適的患者。2、發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。但是也要避免時間延誤。3、由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。雖然有在24h內使用的經驗，但也應該盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據）。
抗血小板-推薦意見則與2010版沒有太多變化。劉鳴教授提醒需要注意的是輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題可參考二級預防指南。
關于抗凝-推薦意見，劉鳴教授強調，“對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據）”此外，關于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據）；特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據）；對于同側頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據）；凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）。
藥物治療重視“個體化”
改善血循環藥物丁基苯肽和人尿激肽原酶是國內研發的一類新藥， 因前者有多個，后者有一個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經功能或結局的療效和安全性， 再次在新版指南中提到。指南推薦可根據隨機對照試驗個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）。
神經保護劑依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內使用較廣，此外還有他汀類等，這些藥有一些隨機對照試驗證據。指南建議，神經保護劑療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實。臨床可根據隨機對照試驗結果個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）。
中醫中藥方面，盡管目前有關中成藥的研究諸多，但多數質量不高。有研究表明其能改善神經功能缺損，值得進一步高質量研究。國內外關于針刺的高質量研究較少，且國內外研究結果不一致。中成藥及針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質量大樣本的試驗進一步證實，建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據），進行個體化選擇。
劉鳴教授最后提醒說，有些問題指南中可能沒有涵蓋到，這時建議依次查詢多個隨機對照研究的系統評價、大樣本的隨機對照試驗、有對照的研究、病例系列觀察及專家意見等。當有潛在療效、尚無充分可靠證據時，決策要考慮治療的副作用、經濟承受能力、易適用性和患者的意愿等問題。對于高風險、有創性、高費用、使用不方便、患者不情愿的療法要特別謹慎。
