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急性心力衰竭是臨床常見急癥，須快速診斷評(píng)估和緊急搶救治療。在第 33 屆長城心臟病學(xué)大會(huì)上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的陳牧雷教授就「急性心力衰竭診療的最新指南推薦」進(jìn)行精彩講解。

急性心力衰竭的定義

· 急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高。

· 臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的 AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭（ADHF），其中 ADHF 多見，約占 70%。

· 急性右心衰竭（ARHF）雖較少見，但近年有增加的趨勢(shì)。

心衰危害

· 死亡率高：30 d 內(nèi)病死率 10.4%，1 年內(nèi)病死率 22%，5 年內(nèi)病死率 42.3%。

· 住院率高：全因住院 2.4 次/年；全年 70% 以上的住院時(shí)間由心衰引起；一個(gè)月內(nèi)再住院率為 25%；住院心衰患者和穩(wěn)定期心衰患者 1 年再住院率分別為 44% 和 32%。

· 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量：如日常活動(dòng)有困難、喪失自制力、常患焦慮或抑郁。

國內(nèi)外指南提出的心衰治療三大目標(biāo)

· 降低死亡率；

· 減少因心衰惡化再入院；

· 改善臨床狀態(tài)、心功能和生活質(zhì)量。

急性心力衰竭診療的最新指南推薦

2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南

· 急性失代償性心衰患者住院管理：

1）住院心衰患者，評(píng)價(jià)淤血或灌注不足的嚴(yán)重程度以指導(dǎo)鑒別診斷和治療（1，C）。

2）住院心衰患者，評(píng)價(jià)常見加重因素和整個(gè)患者疾病軌跡可以指導(dǎo)適當(dāng)治療（1，C）。

3）住院期間維持或優(yōu)化 GDMT 治療：收治住院的患者，解決可逆因素，保持適當(dāng)容量狀態(tài)，為出院后可以 GDMT 至靶劑量進(jìn)行推進(jìn)（1，C）。

- 之前 GDMT 的 HFrEF 患者要繼續(xù) GDMT，優(yōu)化以改善結(jié)局（1，B）；

- 心衰住院時(shí)，輕度腎功能下降或無癥狀血壓降低，利尿劑和其它 GDMT 不應(yīng)常規(guī)停用（1，B）；

- 住院時(shí)臨床癥狀穩(wěn)定后盡快啟動(dòng) GDMT；因必要原因停用者，應(yīng)盡快重新啟動(dòng) GDMT 并盡快達(dá)標(biāo)。

· 關(guān)于利尿劑的使用推薦

· 關(guān)于血管擴(kuò)張藥物的使用推薦

· 關(guān)于 VTE 預(yù)防的使用推薦

HF 住院患者中，建議應(yīng)用低分子肝素、肝素、新型口服抗凝藥等預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病（I，B）。

· 心原性休克的評(píng)估和處理

2022 年急性心力衰竭中國急診管理指南

具有中國特色的新版急性心力衰竭（AHF）急診管理指南，充分結(jié)合國情，既體現(xiàn)學(xué)術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性，又具有啟發(fā)和指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐的可行性。

· 急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

· 初始評(píng)估與緊急處理

院前和急診科對(duì)于 AHF 患者的初始評(píng)估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特有的「救命-治病」思維與臨床實(shí)踐

· 急性心衰緊急處置流程

· 心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查

1）BNP 和 NT-proBNP

2）cTnl/T

· 診斷與進(jìn)一步綜合評(píng)估

· AHF 臨床分型

根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血（干濕）和組織器官低灌注（暖冷）的臨床表現(xiàn)，快速將 AHF 分為四型。

· AHF 不同類型治療推薦意見及監(jiān)測(cè)評(píng)估

· 不同臨床類型的 AHF 治療策略

· 利尿劑在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）呋塞米一般首劑量為 20～40 mg，也可用布美他尼 1～2 mg 或托拉塞米 10 mg。

2）血管升圧素受體拮抗劑（托伐普坦）選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管升圧素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，更適合用于心衰合并低鈉血癥的惠者。該藥副作用主要是血鈉增高。

· 血管擴(kuò)張劑在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）硝酸甘油與硝酸異山梨酯，硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴(yán)重心動(dòng)過緩（< 40 次/min）或心動(dòng)過速（> 120 次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。

2）硝普鈉：適用于急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。停藥應(yīng)逐漸減量以免反跳。通常療程不超過 72 h，長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其要謹(jǐn)慎。靜脈輸注時(shí)需避光。

3）烏拉地爾：可降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無明顯影響。

4）重組人腦利鈉肽（rh-BNP）

· 正性肌力藥在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）兒茶酚胺類：如多巴胺和多巴酚丁胺，正在應(yīng)用 β 受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺。

2）磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)、奧普力農(nóng)、依諾昔酮。肥厚性梗阻型心肌病患者與妊娠患者禁用。

3）鈣增敏劑（如左西孟旦）：對(duì)于缺血性心肌病，尤其是 ACS 伴 HFrEF 患者有一定優(yōu)勢(shì)。左西孟旦宜在低心排血量或組織低灌注時(shí)盡早使用。

負(fù)荷量 12 ug/kg 靜脈注射（> 10 min），繼以 0.1～0.2 ug/(kg·min) 滴注，維持用藥 24 h，如血壓偏低，可直接靜脈滴注維持量 24 h。

4）洋地黃類藥：如地高辛注射液。AMI 后 24 h 內(nèi)應(yīng)盡量避免應(yīng)用洋地黃藥物。單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)，不宜使用洋地黃制劑。需定時(shí)測(cè)定血藥濃度。

· 其它藥物治療

· 心原性休克的綜合治療推薦

· 右心衰竭急診管理

總結(jié)

急性心力衰竭患者病情危重，院內(nèi)死亡率高，治療亟待規(guī)范。國內(nèi)外心衰管理指南均強(qiáng)調(diào)急性心衰病因、誘因的查找以及對(duì)容量、灌注、主要臟器功能狀態(tài)及預(yù)后的評(píng)估。

根據(jù)臨床分型，按治療流程，及時(shí)去除可逆性原因，合理應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥及升壓藥，并適時(shí)啟動(dòng)或重新滴定指南推薦的改善心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)藥物，以期改善急性心力衰竭患者的預(yù)后。

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