急性心衰（AHF）是急診常見的危重癥，危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。近年來，絕大多數AHF患者是在急診科首診和救治。近日，中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）發布于《中華急診醫學雜志》，新指南的發布可更好的指導和規范急診醫師對AHF診治的臨床實踐。
新指南強調，急診應在第一時間對AHF的主要致命問題進行識別及處理。對于AHF的診斷方法及治療手段也進行了更新，推薦常規進行肌鈣蛋白I/T、血氣分析、血乳酸等檢查，同時，進一步說明了利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物的使用注意事項。（中國急救醫學雜志.2018年第1期）
張新超 教授
第一時間甄別潛在風險
基于急診醫學特有的臨床思維方法，如降階梯原則、危重癥優先處置原則等，新指南強調，急診應第一時間對AHF的2個主要致命問題——心原性休克與呼吸衰竭進行識別和處理。同時，在患者首次接觸醫療的60~120 min內，應快速甄別出短時間內有潛在致命危險且經過積極恰當處理能夠可逆的病因或誘發因素，如急性冠脈綜合征、高血壓危象、嚴重心律失常、心臟機械并發癥、急性肺栓塞（CHAMP）等。
圖１ AHF患者初始評估和處置流程
推薦肌鈣蛋白作為常規檢查
其不僅對急性心肌梗死（AMI）的診斷有明確意義，也可用于對肺血栓栓塞的危險分層，而這又恰是AHF病因或誘因的檢驗手段之一。并且，即使多數肌鈣蛋白升高的AHF患者沒有明顯的急性心肌缺血或急性冠脈事件，但卻提示存在進行性心肌損傷，后者與心功能惡化或加重往往互為因果。
此外，新指南也提及了生物學標記物（與評價心衰患者病情嚴重程度及不良預后密切關聯，可能有良好應用前景），如血清可溶性ST2（sST2）、和肽素（Copeptin）、胱抑素C、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）等。
推薦血氣分析作為常規檢查
其目的是直接診斷呼吸衰竭，實現在診治流程上第一時間確定有無呼吸衰竭，加之血氣分析確定酸堿平衡失調，對病情嚴重程度的評估有十分重要的意義。
此外，無創監測脈搏血氧飽和度（SpO2）雖能及時獲得動脈氧供的判斷，但在AHF瘀血與組織低灌注，甚至是休克的狀況下，不能真實反映動脈氧飽和度（SaO2）水平。
推薦血乳酸作為常規檢查
乳酸是葡萄糖無氧酵解的產物，高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現，是急重癥患者的早期預警指標。組織缺氧與低灌注雖不能等同視之，但多數情況下二者直接關聯，臨床上，與尿量和部分體征相比較，血乳酸是可更好反映組織低灌注的替代指標。當然，應注意肝功能異常等諸多因素的影響。
建議情況許可時行CT掃描
胸部X線檢查雖然是常規推薦，但鑒于床旁X線胸片價值的有限，新指南提出在患者情況和醫院檢查條件許可的情況下可行CT掃描，以更全面地了解肺部病理情況和輔助了解心臟情況（如心臟擴大、心包積液）。
推薦盡早進行心臟超聲檢查
心臟超聲是對于急性心衰診斷和病情評價十分重要的檢查，應當盡早完成，尤其是對于首發AHF、心臟功能不明以及血流動力學趨于不穩的患者，更是如此。
但由于心臟超聲多由心臟科醫生完成，因此在檢查時間上期望“早期”尚有一定困難，同時，隨著急診超聲技術的普及，諸多醫院已能夠有急診醫生在床旁快速完成肺間質水腫征象（增多的 B線，呈現肺“火箭征”）的探查，因此新指南對此作了推薦。
常規氧療效果不佳時 推薦盡早使用無創正壓通氣
研究顯示，無創正壓通氣（NIPPV）治療急性心原性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗及插管率，甚至降低死亡率。
新指南建議，當常規氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意時，應盡早使用無創正壓通氣。但也特別指出，只要呼吸頻率＞25 次/min、SpO2＜90%的患者，在有條件的情況下可盡早使用NIPPV。目的在于避免臨床救治陷入機械過程中，而可能失去早期的干預價值。
ESC指南強調，AHF患者低氧血癥合并呼吸性酸中毒時，不宜使用無創通氣，新指南并未采納，主要基于以下考慮：二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒并非無創通氣的禁忌證；諸多老年AHF患者有慢性阻塞性肺疾病基礎，其急性發作時，無創通氣是其一線適應證。當然，倘若由于單純心原性肺瘀血（水腫）的呼吸肌疲勞所引起的明顯二氧化碳潴留并酸中毒，則應考慮氣管插管、機械通氣。
基于國人證據 使用血管擴張劑應包含烏拉地爾
“利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物”是治療心衰藥物的三駕馬車。關于利尿劑，新指南未對新型托伐普坦做任何推薦，但基于已有的臨床研究報告，在釋義部分進行了介紹。
烏拉地爾也是良好的血管擴張劑，雖其在ESC指南中未被提及，考慮到該藥在國內應用較為普遍，尤其是有國人臨床研究證據的支持，因此指南做出了推薦。
個體化應用嗎啡
我國絕大多數患者均是置入“非MRI兼容”的起搏（除顫）系統，每年因為其他適應證行MRI檢查的需求量很大，加之我國醫患關系的特殊性，在此問題上，病情需要與所能提供的醫療服務之間的矛盾顯得更為突出。
在今后相當長的一段時間內，可能需要基于此研究及后續研究結果，通過各種方式從觀念上改變醫生、患者對置入心臟起搏器或除顫器患者行MRI檢查安全性問題的認識，同時有選擇性地在部分患者中積累應用經驗。
此類特殊人群的MRI檢查需影像學與電生理學醫生、工程師及患者密切配合，制定嚴格方案并做好各種應急準備，現階段只能在較大醫療中心試行。
洋地黃走下主導地位
洋地黃是認識最久、使用最多的傳統正性肌力藥物，但近年的歐美學術指南、學術共識都將其從正性肌力藥物中剝離，而只是在控制房顫快速心室率的作用中有所推薦。
除了DIG臨床試驗等研究證實洋地黃不能改善心衰患者的預后外，對于舒張功能不全所致的心衰，洋地黃類藥物完全沒有指征，而且還可能加重病情。
此外，由于新型鈣增敏劑臨床研究與應用的日益增多，洋地黃走下主導地位也在情理之中。
茶堿類藥物或存嚴重不良反應 臨床已少用
茶堿類藥物也是長期以來普遍用于治療AHF的藥物，其藥理學作用是多方面的，但由于其在治療心衰中的不良反應也較為明顯，近20年來，茶堿類藥物雖在歐美國家治療AHF中的地位似乎接近擯棄，而在國內依然有相當多的實踐應用，畢竟“點對點”的循證醫學證據是缺乏的。恰是基于此，新指南未持任何推薦意見，只是結合國情做了“適應于伴有支氣管痙攣的AHF患者”的敘述，同時也強調了“可能出現嚴重不良反應，目前臨床已少用”。
《醫師報》1月10日18版
