傷寒論、金匱要略自學課程錄（34）
第三章、陽明病
第二節陽明方證
十、胃家實證
3、調胃承氣湯
【組方】：大黃四兩(去皮，清酒洗)，甘草二兩，炙，芒硝半升。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
【方解】：里熱實證。此于大承氣湯去消脹行氣的枳實、厚樸，而加安中緩急的甘草，既不足以消脹去滿，又緩硝黃的急下，故以調胃名之。
歌曰：調胃承氣用甘草，安中緩急調胃好。芒硝軟堅大黃下，陽明里實無晚早。
寒29：傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯（太陰）主之。
【注】：這條放到以后學習。
傷寒70：發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
【注】：發汗，有不同后果。一個表解病愈，這是最好的。一個發汗不當致虛極而入陰證，「惡寒者」，仲景不是說表證的「惡寒」，是說陰證的虛寒。聯系緊接前面的68、69條都是談發汗入陰證者，用了芍藥甘草附子湯、茯苓四逆湯補救，這些放后面學習。另一個發汗后不惡寒反惡熱了，喪失津液轉陽明病。實熱與調胃承氣湯，這是概要的說法，「與」，故不說「主之」。「但熱者，實也」，既有白虎湯證，又有調胃承氣湯，大實得用小承氣湯、大承氣湯。
傷寒94：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
【注】：表證未解，「脈陰陽俱停」，浮取脈就是候其陽，沉取其脈就是候其陰，無論浮取沉取，脈都寧靜，這是人體有陰陽自和之趨勢，聯系以前傷寒論58條「凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈」，這是有自愈的可能。但誤治之病，人必虛了，自愈也得「必先振栗汗出而解」。
「但陽脈微者」，微當弱字講，不是脈微欲絕，即浮緩浮弱，桂枝湯證，這就不是自愈了，得用桂枝湯「先汗出而解」。
「但陰脈微者」，脈沉取而緩弱，為亡津亡血，里不和。亡津亡血就用宜調胃承氣湯？在臨床上不能僅根據脈，還要問口干、大便秘結不通與否，如果是，則判斷胃中干，胃有熱，這時一般宜調胃承氣湯。并不是說一遇「但陰脈微者」，就「下之而解」，就「宜調胃承氣湯」，這說不通。仲景為什么說這種不清不楚的話？要知道仲景是在集中談「宜調胃承氣湯」，所以簡語即可，但叔和在安排篇次結構的時候，按照他自己的理解，東放一條、西放一條，有點混亂，所以使人產生摸不著頭腦的感覺。
傷寒105：傷寒十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者。脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
【注】：傷寒十三日（大約數字），「不解」，不是表不解而是病不解，已過太陽地界入里（所謂「過經」），出現譫語，說明里有熱、實，應該下之。如果此時患者小便利，水有去路，大便就應該硬，但是患者反而出現下利，脈卻是調和的，不是脈微欲絕，說明并非陰寒下利，由此判斷此前有醫生用了巴豆一類熱性攻下藥，故致利。仲景說當以調胃承氣湯治之。
傷寒123：太陽病，過經十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。
【注】：這條是湯液經原文，因此105條是仲景對這條的論廣，本應放在一起，而且這條應在前，叔和放亂了。太陽病在十余日的時候有陷于里之勢（所謂「過經」），現在心下老是溫溫欲吐，郁郁微煩，腹微滿，大便反溏，大便溏的腹滿也不會太滿。一問病人，果然「先此時自極吐下者」，就是用了巴豆一類。這時可與調謂承氣湯。這條同上條情況相似。
「不爾者」，如果不是用巴豆而成上面證侯，則是柴胡證了，「不可與」調胃承氣湯。現在「但欲嘔、胸中痛、微溏者」，這些每一個分開看都是柴胡證，為什么說「非柴胡證」呢？辯證很重要。柴胡證是心煩喜嘔（嘔了才舒服），不是慍慍欲吐之難受，同時參考腹微滿大便溏，所以才知是極吐下所致。
傷寒207：陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調胃承氣湯。
【注】：這條是針對梔子豉湯。發汗吐下后心煩不得眠之虛煩證用梔子豉湯。如果發熱汗出，沒經吐下，不惡寒只惡熱，這種煩燥是胃家實之煩，而不是虛煩，可與調胃承氣湯。調謂承氣湯是承氣湯中最輕的瀉下劑，調胃不和，大黃加芒硝瀉熱，配以甘草可緩其猛。若大瀉下、大利尿，甘草就不能用，如五苓散、豬苓湯、大承氣、小承氣就沒有甘草。有的版本這條說「頓服」，大黃四兩，胡老認為這個劑量太大，還是應該像組方說明說的「少少溫服之」。
傷寒248：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
【注】：蒸蒸發熱，即潮熱。太陽病才三日，發汗不解，馬上蒸蒸發熱，傳變可謂迅速。這點聯想到傷寒論第6條若「發汗已，身灼熱者，名風溫」。這是陽明病了。當然白虎、三承氣湯都有使用機會。這條單說「屬胃也」，當指尚無潮熱、腹滿不甚，熱、實都不到火候，故以調胃承氣湯主之。
傷寒249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
【注】：題首「傷寒」，是仲景論廣，泛指太陽病用了吐法后，胃不和腹脹滿，沒有細說程度，未提腹痛、譫語、潮熱、宿食等，又吐后，胃中實滿已有所去，與大承氣湯證得大實大滿顯然有別，故不是大承氣湯證。「與調胃承氣湯」，說得很靈活。吐后氣逆，胃常不和，少與調胃承氣湯和之則愈，乃常法。當然腹脹滿程度再重寫也可用小承氣湯。
陽明病胃家實，有熱實（里熱充斥）、容物毒實（如燥屎、宿食等容物毒變者）之不同，程度亦有很大差別，為證表現也不一樣，所以三承氣湯各有其特定的適應癥。大實、大滿、大痛、大熱者，大承氣湯證；胃不和，調胃承氣湯或小承氣湯證；里實胃不和、以熱為主者，調胃承氣湯證；實滿腹脹為主者，小承氣湯證。程度要把握好。
