臨床外科雜志 2000年第2期第8卷 綜述與講座
作者：吳肇漢
單位：吳肇漢（200032 上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科）
關(guān)鍵詞：短腸綜合征；診斷；治療
［摘要］短腸綜合征(sbs)是消化、吸收不良所致的營(yíng)養(yǎng)不良綜合病征。因病使殘留小腸不足60 cm或＜1 cm/kg，易致本病。影響sbs代償?shù)囊蛩赜心挲g、攝食情況、回盲瓣和結(jié)腸是否完整等。腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已可能使sbs者得以長(zhǎng)期生存。谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素及膳食纖維的聯(lián)合應(yīng)用可促使sbs者之代償。
［分類號(hào)］r574.5 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］c
［文章編號(hào)］1005-6483(2000)02-0113-02
短腸綜合征(short bowel syndrome,sbs)是由于小腸消化、吸收面積不足而引起的營(yíng)養(yǎng)不良綜合病征。最常見的原因是小腸被廣泛切除，例如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成，以及crohn病多次手術(shù)等。術(shù)后主要表現(xiàn)為消化、吸收功能不良，繼而發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可危及生命。
在臨床實(shí)踐中，當(dāng)由于病變而需廣泛切除小腸時(shí)，外科醫(yī)師很需要有一個(gè)明確的sbs預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，即多少小腸被切除、或殘留多長(zhǎng)小腸必然會(huì)導(dǎo)致sbs，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)方案的確定是具有很重要的指導(dǎo)意義的。在經(jīng)典書籍中，曾把“切除小腸70%”作為診斷sbs的標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法的實(shí)用價(jià)值不大，而且病人小腸總長(zhǎng)度的個(gè)體差異也很大。另外，“殘留小腸不足100 cm”的診斷標(biāo)準(zhǔn)也欠妥當(dāng)，因?yàn)槠渲邢喈?dāng)多的病人最后并不出現(xiàn)sbs癥狀。目前認(rèn)為，sbs的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是殘留小腸＜60 cm，或以體重計(jì)＜1 cm/kg。這一標(biāo)準(zhǔn)很實(shí)用，也容易記憶。這里需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，病人的結(jié)腸情況與其sbs表現(xiàn)及其代償有密切關(guān)系。如果sbs病人保存著完整的結(jié)腸及回盲瓣，則癥狀較輕，而且較易代償。反之，同時(shí)缺失部分結(jié)腸及回盲瓣者，癥 狀可很顯著，代償也更困難。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)中盡量保留至少60 cm的小腸，也不要輕易切除回盲瓣及結(jié)腸，使病人術(shù)后仍能保持基本的消化、吸收能力。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)中就可預(yù)測(cè)其術(shù)后的發(fā)展，制定術(shù)后治療方案將會(huì)更確切。
sbs所致的一系列病理生理改變已不必再予贅述。關(guān)于sbs的代償及其影響因素，尚有進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)之必要。大量臨床資料表明，除殘留小腸＜30 cm并同時(shí)喪失右半結(jié)腸之外，大多數(shù)sbs病人經(jīng)過代償幾乎都能使腸道消化、吸收功能基本恢復(fù)。在影響代償?shù)脑S多因素中，以年齡的影響最大。年輕人或兒童，代償能力很強(qiáng)。反之，老年人就很難代償。保留回盲瓣是利于代償?shù)牧硪粋€(gè)主要因素。sbs病人應(yīng)堅(jiān)持?jǐn)z食，盡管此時(shí)食物難以被完全消化吸收，但食物的刺激對(duì)于促進(jìn)殘留小腸代償具有十分重要的作用。克服恐懼心理也很重要。失代償期的sbs病人在攝食之后，往往便次增多，糞便稀。而且含有較多消化液，肛周皮膚可有不適感，甚至糜爛。此時(shí)不應(yīng)因此而停止攝食，可采取口服一些止瀉劑、肛周皮膚涂抹油膏等措施，癥狀大都能緩解。另外，克服sbs癥狀還需要足夠的耐心，其代償期相當(dāng)長(zhǎng)，約需1～2年。視殘留小腸長(zhǎng)度、結(jié)腸完整性及年齡等的情況，各病人的代償期也長(zhǎng)短不一。
在sbs病人的失代償期，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(en)或腸外營(yíng)養(yǎng)(pn)補(bǔ)償口服攝食之不足可以達(dá)到十分理想的效果，在臨床上已被普遍采用。en制劑的品種很多，其中以含肽類、氨基酸及脂肪酸的產(chǎn)品適合sbs病人使用。常用的產(chǎn)品有百普素(pepit-2000)及愛倫多(elental)等。其中的各種成分無需再消化即可被充分吸收，提供機(jī)體以全面的營(yíng)養(yǎng)成分。遺憾的是這些產(chǎn)品的口味欠佳，雖已調(diào)配成適合口服，但畢竟與食物不同，病人往往不愿每天大量服用。而間斷、少量服用這類en制劑就難以達(dá)到維持營(yíng)養(yǎng)的目的了。
近10余年來，腸外營(yíng)養(yǎng)在治療sbs病人方面已取得了顯著成績(jī)，從根本上改善了sbs病人的預(yù)后。pn可能補(bǔ)充sbs病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素。目前可供pn的市售產(chǎn)品種類很多。常用的氨基酸溶液有凡命(vamin)、氨復(fù)命、14-氨基酸-823及樂凡命(novamin)等。不同產(chǎn)品的濃度及含氮量也不同，可根據(jù)供氮(0.15～0.2) g/kg·d計(jì)算其用量。熱量物質(zhì)應(yīng)兼含葡萄糖及脂肪乳劑。其中葡萄糖濃度常需達(dá)到20%～50%，脂肪乳劑可任選10%或20%濃度。脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈(lct)及中長(zhǎng)鏈(mc/lct)二種。后者適用于肝功能不良者。糖脂比例以1～2∶1為宜，總供熱量以體重計(jì)為(20～30) kcal/kg*d。上述熱、氮物質(zhì)需在無菌環(huán)境下混合在3 l塑料袋內(nèi)。溶液中再酌情加入電解質(zhì)、維生素及微量元素，然后經(jīng)中心靜脈途徑輸入。如上所述，sbs病人的代償期相當(dāng)長(zhǎng)，因此pn的輸入應(yīng)為中心靜脈途徑。為防止導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，導(dǎo)管的置管過程應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，在經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道(20 cm左右)從前胸壁引出。另外，為提高病人的生活質(zhì)量、節(jié)省開支，可在對(duì)病人及其家屬培訓(xùn)后，在家中由病人自行實(shí)施pn，稱家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition,hpn)。至今已有不少成功經(jīng)驗(yàn)，值得推廣。
但是，長(zhǎng)期pn畢竟還會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，例如肝脂肪浸潤(rùn)、膽汁淤積、肝功能受損及導(dǎo)管性敗血癥等。因此，努力探索一些方法以加快殘留小腸的消化吸收功能的代償，使病人最終擺脫hpn，已成為近年來研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺(glutamine,gln)、生長(zhǎng)激素(growth hormone,gh)及膳食纖維(diet fibre)對(duì)殘留小腸有明顯促代償作用。gln是腸粘膜細(xì)胞的能源物質(zhì)，對(duì)腸粘膜細(xì)胞的增殖及代謝具有顯著的促進(jìn)作用。食物中含gln很豐富，但在常規(guī)hpn中并不含gln，需要專門給予補(bǔ)充。關(guān)于gh，以往在成人學(xué)科甚少應(yīng)用，但其促進(jìn)增生的作用是完全能被臨床醫(yī)師所接受的。膳食纖維的作用主要是能在細(xì)菌作用下產(chǎn)生短鏈脂肪酸(scfas)，后者對(duì)結(jié)腸有營(yíng)養(yǎng)及促代償作用。已有報(bào)道，用gln+gh+含纖維的高碳水化合物、低脂的飲食對(duì)150例sbs患者進(jìn)行綜合治療，取得了相當(dāng)好的效果。gln用量為0.16 g/kg*d(靜脈)或口服30 g/d。gh為(0.03～0.14) mg/kg*d，26 d為一療程。全組病人有58%能完全擺脫hpn。但至今類似的報(bào)道的文章還不多，還有待進(jìn)一步探索、證實(shí)。
在分析sbs病人代償?shù)馁Y料中，有些情況引起人們很大興趣。在上述150例sbs病例中，殘存小腸＜30 cm者有21例，其中小腸僅留0～10 cm者有6例。這些病例經(jīng)過上述綜合治療后居然有76%的病人可擺脫hpn，或是明顯減少hpn用量。我院1例因腸扭轉(zhuǎn)壞死作全小腸切除及右半結(jié)腸切除的病人，術(shù)后持續(xù)hpn已超過13年，生活質(zhì)量很好。在她hpn后5年及10年時(shí)，曾用15n-氨基酸作腸吸收試驗(yàn)，測(cè)定結(jié)果顯示，其15n-氨基酸吸收率竟然高達(dá)66%。由此可知，上述sbs病人殘留腸道中的一部分——結(jié)腸，在代償中扮演了重要的角色。當(dāng)小腸嚴(yán)重殘缺時(shí)，結(jié)腸也開始承擔(dān)一定程度的吸收功能。盡管這種代償還不足以滿足機(jī)體的需要，但至少能使sbs癥狀有所緩解。由此，我們?cè)谔幚韘bs相關(guān)的手術(shù)時(shí)，千方百計(jì)保住結(jié)腸及回盲瓣的完整性是具有重要意義的。
對(duì)于sbs病人的治療，除上述en、pn支持，以及一系列促代償措施之外，手術(shù)治療方面尚未有突破性的進(jìn)展。理論上，小腸移植應(yīng)屬sbs病人最理想、最徹底的治療手段。但由于小腸及其系膜富含淋巴組織，移植后的排斥反應(yīng)很難控制，至今其結(jié)果遠(yuǎn)不及肝、腎及心臟移植。因此，目前尚不能列為sbs病人的常規(guī)治療手段。除此之外，小腸倒置術(shù)及結(jié)腸間置術(shù)被用于sbs病人已有多年，有一定療效。小腸倒置是取末端小腸8 cm，切斷后帶蒂轉(zhuǎn)180°后，再重新吻合。結(jié)腸間置術(shù)是取15～20 cm帶系膜橫結(jié)腸間置于小腸之間。這兩種手術(shù)都是能使食物在小腸的停留時(shí)間延長(zhǎng)，有利于食物的消化吸收。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，sbs的治療已有了相當(dāng)進(jìn)步，改善、維持各類sbs病人的營(yíng)養(yǎng)狀況已成為可能，hpn的發(fā)展更使病人的生活質(zhì)量大為提高，一些促代償?shù)拇胧┮舱鸩酵晟啤Ｐ∧c移植中的難點(diǎn)也在深入研究，有望在不久的將來取得新進(jìn)展。總之，sbs的治療具有美好的前景。
(收稿日期：1999-09-20)
