文章來源：《介入放射學雜志》，2019,28：205-216
作者：中國糖尿病足細胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟，中國介入醫(yī)師分會介入醫(yī)學與生物工程技術(shù)委員會
2016年1月，美國足部醫(yī)學協(xié)會（APMA）聯(lián)合血管外科學會（SVS）以及血管內(nèi)科學會（SVM）共同在《血管外科雜志》發(fā)布了糖尿病足管理實踐指南［1］，以規(guī)范糖尿病足病的篩查、診治和預(yù)防。中國糖尿病足細胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟（以下簡稱“聯(lián)盟”）根據(jù)國際、國內(nèi)最新進展，結(jié)合我國實際情況發(fā)布本指南，供廣大學者參考［2- 5］。
1 糖尿病足病理學基礎(chǔ)
1956年，Oakley等［6］首先提出糖尿病足。1972年，Catterall等［7］將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周圍神經(jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動因素，而感染常隨之發(fā)生。
1.1 糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變
糖尿病性周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）臨床常見，多與血管病變并存，涉及運動、感覺及自主神經(jīng)。首先，感覺神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺遲鈍，足部易受壓力、機械及熱損傷；此后，運動神經(jīng)病變改變足部生物力學并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異，引起足畸形、關(guān)節(jié)活動性受限和足部負荷改變［8- 9］。
單純糖尿病性周圍神經(jīng)病變不包含在本指南范疇內(nèi)，本次對周圍神經(jīng)病變更多是在聯(lián)合下肢血管病變基礎(chǔ)上作進一步說明。基于本指南的編寫目標，下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血、伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。
1.2 糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變
糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）每升高1%，外周動脈疾病（peripheralarterial disease，PAD）的風險將增加25%～28%［10］。根據(jù)歐洲一項大型隊列研究結(jié)果，糖尿病足約半數(shù)源于神經(jīng)缺血性或缺血性病變［11］。缺血是阻止病變愈合的最重要因素［12］。因而除非有確實證據(jù)，缺血是必須首先進行篩查的糖尿病足病因。
神經(jīng)缺血性病變是DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的，其減少了O2向代謝組織的輸送［12］。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌注［13］。糖尿病大血管病變的一個重要特點是下肢動脈中層鈣化引起血管彈性顯著下降，導(dǎo)致踝-肱指數(shù)（ankle- brachial index，ABI）、趾-肱指數(shù)（toe- brachial index，TBI）出現(xiàn)假陰性結(jié)果。從臨床角度出發(fā)，缺血及神經(jīng)缺血性病變可合并為同一項致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。
1.3 糖尿病足感染
糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起潰瘍。但感染的發(fā)生與截肢概率密切相關(guān)，尤其是對合并PAD患者［12］。深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染，是關(guān)乎截肢與否及威脅患者生命的直接因素，患者轉(zhuǎn)歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關(guān)［11，14］。
2 糖尿病足診斷與評估
2.1 臨床表現(xiàn)
2.1.1 間歇性跛行、靜息痛 糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困難，在休息后可恢復(fù)，但再次行走或運動時又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、重度。靜息痛指患者在非運功狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。
缺血導(dǎo)致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時癥狀加重，反之則可在一定程度上緩解癥狀。
2.1.2 潰瘍和壞疽 潰瘍多數(shù)發(fā)生在重度缺血情況下，最常見部位為足跟及第1、第5跖骨。典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織、蒼白色壞死的基底部并可覆蓋有纖維組織。壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向近端延伸，在重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴重結(jié)果，在感染基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者生命并影響重要器官功能。
間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)。分級標準可參考Rutherford分級（表1）。
2.1.3 下肢感覺異常 皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者臨床表現(xiàn)，其中最常見癥狀為下肢麻木感及不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見；同時可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動覺不同程度減退，上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進行判斷。
2.1.4 皮膚營養(yǎng)性改變 皮膚營養(yǎng)性改變是周圍神經(jīng)病變及缺血共同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。
2.1.5 足部畸形 糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進性負重關(guān)節(jié)破壞性Charcot關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。
2.2 病史
病史采集的目的是評估患者預(yù)后的危險因素，為指導(dǎo)患者院外治療收集必要的信息。采集要點，必須包括但不限于以下內(nèi)容：①伴發(fā)疾病及其藥物治療；②心血管病危險因素；③職業(yè)、愛好；④生活方式；⑤吸煙、飲酒、毒品與其它麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變。
2.3 周圍神經(jīng)病變檢查
DPN診斷分為4層：第1層指有DPN癥狀或體征（踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1項體征為陽性），同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有≥2項體征陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN癥狀但無體征，或無癥狀但有1項體征陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷。
2.3.1 壓力覺 采用10 g Semmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及第1、5跖骨頭底部皮膚在2 s內(nèi)加壓至單絲彎曲2次，并進行1次模擬測試，詢問患者有無感覺。如上述部位有潰瘍、壞疽、繭或瘢痕，側(cè)在其周邊皮膚進行測試。答錯2次代表保護性皮膚感覺異常。
2.3.2 振動覺 采用128 Hz音叉，垂直接觸第1趾遠端趾骨背側(cè)進行2次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯2次代表振動覺異常。如患者在第1遠端趾骨不能感覺到震動，應(yīng)將測試位置向近端移動，如內(nèi)外踝、脛骨結(jié)節(jié)。
2.3.3 觸覺 采用醫(yī)用棉在患者足背進行2次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯2次代表觸覺異常。
2.3.4 跟腱反射 正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如上述反應(yīng)明顯增強、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經(jīng)受損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同側(cè)脛神經(jīng)麻痹。
2.3.5 肌電圖 肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀，可以明確感覺及運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是否異常。
2.4 血流動力學檢查
動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的PAD常可通過動脈觸診判斷血流動脈狀況方法進行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過以下指標進行進一步確診。
2.4.1 ABI 正常ABI范圍為＞0.90～1.10，以＞0.40 ～0.90為輕中度缺血，≤0.40為重度缺血。ABI≤0.40患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風險明顯升高。但糖尿病足患者ABI也可能在“正常”范圍（臨界值1.0 ～1.1）內(nèi)［10］，因而需要更可靠的檢測方法支持診斷。
2.4.2 TBI 一般認為TBI＞0.75為正常，＜0.25則代表重度下肢缺血（criticallimb ischemia，CLI）。靜息痛患者趾壓＜30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）可診斷合并CLI，而有潰瘍或壞疽患者趾壓＜50 mmHg，即可認為合并CLI。TBI同樣存在類似ABI的缺陷，即其判斷標準在糖尿病足患者中的可靠性較低。參照TASC Ⅱ型，可將糖尿病足患者趾壓＜50 mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值［11］。
2.4.3 指/趾氧飽和度指數(shù)（toe/finger oxygen saturation index，TFI） TFI即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI＜0.9則表明拇趾存在一定程度的缺血。但TFI受諸多因素影響，還有待進一步完善其它相關(guān)檢查。
2.4.4 節(jié)段性血壓（segmental blood pressure，SBP） 測量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動脈病變位置，但其結(jié)論受嚴重動脈硬化等多種因素的影響，因而不能單獨作為定位動脈病變的依據(jù)。
2.5 評價組織灌注情況
2.5.1 經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2） TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法。TcPO2可用于評估大血管病變及微血管灌注障礙嚴重程度，判斷患者是否需要進行血管再通，并預(yù)測治療效果及潰瘍愈合概率。
TcPO2一般檢測部位為足背、膝下及膝上10 cm處的腿前外側(cè)，正常值約60mmHg。參照TASC Ⅱ型，TcPO2＜30 mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預(yù)測潰瘍不愈的臨界值。
2.5.2 皮膚灌注壓（skin perfusion pressure，SPP）及高光譜組織氧合測量 SPP也是一種評估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測潰瘍預(yù)后。SPP需要用激光多普勒技術(shù)進行檢查，其測量值代表恢復(fù)微循環(huán)及毛細血管血流需要達到的血壓，其臨界值為30 mmHg，但預(yù)測潰瘍愈合的準確性低于TcPO2。高光譜組織氧合測量也為預(yù)測潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病足微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具應(yīng)用。
2.5.3 同濟大學5點法皮溫 是指在患者靜臥5 min，室溫21℃，測量點裸露30 s，紅外體溫計檢測患者雙側(cè)髕骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底5個點的皮溫，額溫作為參照皮溫。依據(jù)治療前所測得皮溫改變，并與相對恒定的額溫作為對照，來判斷和檢測治療后療效改變。該方法簡單易行，容易推廣執(zhí)行。
2.6 影像學檢查
評估血管病變解剖位置、形態(tài)及范圍，進而可對血管病變治療方案進行決策。目前常用影像學檢查方法包括彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）、MRA、CTA、DSA，不同檢查技術(shù)有各自優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者實際情況及治療需要選擇檢查方法。
2.6.1 血管超聲（vascular ultrasound，VUS） VUS具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷等諸多優(yōu)勢，但其結(jié)果的準確性更多依賴于操作者個人經(jīng)驗，且對髂動脈、遠端小動脈及側(cè)支顯像不佳，對嚴重血管鈣化及多節(jié)段PAD的靈敏度較低。
2.6.2 MRA 與CDUS和CTA相比，MRA不受血管鈣化影響，但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對狹窄程度存在高估傾向。此外，膝下血管成像易受靜脈影像干擾，體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血管阻塞偽影，對有金屬植入物、植入性電子設(shè)備及幽閉恐懼癥等禁忌證者不能進行檢查。
2.6.3 CTA CTA可評估已植入支架的血管，且成像快速、空間分辨率高。相對于MRA，患者對CTA接受度更高，但嚴重血管壁鈣化可干擾顯像質(zhì)量。
2.6.4 DSA 目前CTA仍是血管成像“金標準”。DSA主要缺陷在于屬有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。通常情況下，除非VUS、CTA及MRA等影像學檢查均不能提供充分的血管病變解剖位置、形態(tài)等信息，DSA僅用于腔內(nèi)治療前最后確認病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療。
2.7 潰瘍和感染評估與分級
糖尿病足潰瘍評估尚無統(tǒng)一標準，一般需考慮潰瘍面積、累及組織深度、合并感染及組織壞死情況，目前常用Wagner分級（表2）。
糖尿病足感染依據(jù)局部炎癥癥狀、體征基礎(chǔ)，如出現(xiàn)膿性滲出物或局部紅腫熱痛等典型表現(xiàn)及發(fā)熱、白細胞升高、紅細胞沉降率（ESR）提高、CR升高的系統(tǒng)癥狀等即可作出診斷。感染多在潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染范圍和程度是影響預(yù)后的重要因素，大范圍感染和明顯的全身炎性反應(yīng)往往預(yù)示極高的截肢風險與死亡率。
2.8 全新分級標準
同濟大學附屬第十人民醫(yī)院李茂全團隊根據(jù)患者血管解剖、功能檢測及有效微循環(huán)，建立全新分級標準（表3），將糖尿病血管病分為3期6級：0期，正常；Ⅰ期＜4分，輕度；Ⅱa期4～6分；Ⅱb期7～9分；Ⅱc 期10～12分；Ⅲ期＞12分。根據(jù)此評價體系，對481例糖尿病周圍血管病患者治療前后進行比較，采用SAS 9.4軟件作正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，患者治療前后評分差值不符合正態(tài)分布，因此對其作Wilcoxon符號秩檢驗，檢驗統(tǒng)計量t＝4 726.5，P＜0.000 1，按照α＝0.05檢驗水準，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為治療前后患者評分不同，治療后評分相較于治療前平均下降的中位數(shù)為7.5（6～10）。
3 糖尿病足治療
糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，其治療建立在多種方法綜合治療與多學科合作基礎(chǔ)上，其中對下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要［15- 16］。
3.1 PAD危險因素干預(yù)
3.1.1 吸煙 吸煙是PAD最主要的危險因素，對糖尿病患者PAD發(fā)生同樣重要。對所有糖尿病足患者均建議戒煙。可通過輔助手段提高戒煙成功率，如尼古丁替代治療、尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭（varenicline）、抗抑郁藥安非他酮（bupropion）等。
3.1.2 高血壓 高血壓也是PAD獨立危險因素之一。本指南推薦的糖尿病患者降壓治療目標為 ＜130 mmHg/80mmHg［17］。可能需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥才能有效降低血壓，降壓方法個體化應(yīng)由專科醫(yī)師負責。
控制血壓可降低PAD患病風險，但降壓能否延緩PAD進展尚不清楚。一般認為PAD合并高血壓患者應(yīng)接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事件風險。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴重缺血患者會出現(xiàn)血流進一步下降，導(dǎo)致癥狀加重。
3.1.3 高血脂 膽固醇、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、三酰甘油及脂蛋白a升高均為PAD獨立危險因素。降血脂的理想目標為LDL＜1.8 mmol/L。服用他汀類藥物是當代治療高血脂的一線方案，同時兼具穩(wěn)定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果。每天服用辛伐他汀40 mg，可使心血管疾病病死率下降約17%，非冠狀動脈血運重建需求減少約16%。本指南推薦標準為PAD患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）≤2.6 mmol/L（100 mg/dL），如飲食、運動干預(yù)不能使血脂達標，則需接受他汀類藥物治療。
3.2 血糖控制
血糖控制是糖尿病足基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進展為CLI相關(guān)。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。控制血糖水平，也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。
理想的血糖控制水平為HbA1c＜7.0%，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。但若患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或老年患者，可放寬標準［18］。
降糖治療方案制定應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師負責。若患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進行PAD腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。
3.3 周圍神經(jīng)病變藥物治療
目前對于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經(jīng)病變進展。此外，針對神經(jīng)病變引起的足部畸形，減少活動及通過支具進行保護均為有效控制癥狀的方法，對年輕患者的Charcot關(guān)節(jié)病可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
3.4 血管病變治療
3.4.1 抗血小板治療 糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療。推薦阿司匹林劑量為每日75～325 mg，氯吡格雷劑量為每日75 mg。一般采用單藥抗血小板，但對接受股腘動脈、膝下動脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷［19］。
雖然阿司匹林及氯吡格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風險，但雙聯(lián)抗血小板治療可能增加出血風險，不推薦長期使用。
3.4.2 血管活性藥物治療 前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物，其機理是擴張微血管，抑制血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動脈再通者也受益于前列腺素類藥物治療。其它藥物包括西洛他唑及銀杏類中藥等。
3.4.3 CLI治療 CLI血管病變以多發(fā)性、多節(jié)段為特點，且常累及膝下脛腓動脈。患者癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵。在綜合考慮Rutherford分級、潰瘍Wagner分級、下肢感染、血流動力學以及組織灌注情況下，影像檢查可作為決策及選擇再通治療方案的依據(jù)。
一旦進行血管再通治療，對主髂動脈、股腘動脈病變治療方案的選擇，可根據(jù)影像學檢查結(jié)果參考TASC Ⅱ指南。由于糖尿病足患者多為高齡且常合并頸動脈、冠狀動脈等多發(fā)血管病變，即使長段的下肢動脈閉塞也可考慮嘗試腔內(nèi)治療，盡量避免全身麻醉及開放性手術(shù)風險，頸動脈和腎動脈評價是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。
膝下動脈病變一線方案是腔內(nèi)治療。基本目標是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血動脈。根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標血管并恢復(fù)直接供血的療效，顯著高于間接供血。如直接恢復(fù)血供失敗，可嘗試足底動脈環(huán)路（pedal- plantar loop，PPL）技術(shù)建立環(huán)路間接血供。
膝下動脈病變和CLI治療前，應(yīng)首先造影評價雙側(cè)腎動脈及其功能并進行治療，尤其是對腎臟功能檢測異常者。
3.5 潰瘍與感染治療
3.5.1 抗感染藥物治療 抗菌藥物治療對Wagner1級患者并非必須。抗菌藥物效果與血管再通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，對嚴重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時調(diào)整。
3.5.2 清創(chuàng)與截肢/趾 原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周圍的表皮角質(zhì)增生也必須清除。如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染及壞疽，還應(yīng)考慮截肢及截趾。隨著壞死范圍變化，可能需要反復(fù)多次進行清創(chuàng)。
3.5.3 治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療時機選擇 對深部感染，最重要的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。在無膿毒血癥情況下，可同步清創(chuàng)及腔內(nèi)血管再通治療。遠端旁路血管移植手術(shù)，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2～5 d進行。
對淺表感染或干性壞疽，暫時無截肢或生命威脅情況下應(yīng)先行血管再通，以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多保留有存活潛力組織。
3.5.4 促進開放創(chuàng)面愈合的輔助治療 感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損過大，留下開放性創(chuàng)面。由于周圍自主神經(jīng)病變及微循環(huán)障礙，創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢并有二次感染風險，需輔助治療促進肉芽生長及血供，為創(chuàng)面二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件。
高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負壓引流均為有效的輔助療法。高壓氧治療對中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好［20］。創(chuàng)面連續(xù)負壓引流效果優(yōu)于高壓氧治療，但必須是在重建充足的血運且不殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上［21］。
4 前沿診斷及治療技術(shù)
4.1 VUS微循環(huán)檢測
VUS是一項新型無創(chuàng)影像學檢查技術(shù)，被譽為超聲微循環(huán)血管造影；其在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲對比劑，使組織回聲與周圍回聲差異增大，再利用不同組織之間灌注時間差別，提高成像分辨率、靈敏度和特異度，可實時、動態(tài)觀察器官或組織由灌注至退出的整個過程；根據(jù)不同病變灌注特征，可為鑒別診斷提供依據(jù)。該技術(shù)可用于定量分析微循環(huán)灌注，且干擾因素少、可靠性高；對糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測具有巨大的潛在價值。VUS可明確達峰時間及曲線下面積變化，從而得到更準確的微循環(huán)灌注信息，見圖1。
具體檢查步驟：①常規(guī)室溫下，患者腳趾保暖，平臥休息30 min；②靜脈推注SonVue等微氣泡對比劑4.8 mL，超聲觀察患者拇趾各切面微循環(huán)灌注情況。該檢測應(yīng)在術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月進行，動態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)變化。
4.2 激光多普勒成像技術(shù)
激光多普勒成像采用低能激光束對皮膚或其它組織表面進行掃描，微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移，這個頻移被光電檢測后經(jīng)處理繪制成彩色編碼的血流圖，見圖2。
激光多普勒成像為非接觸式檢測，可定量分析某個組織區(qū)域的血流差異，或采用重復(fù)掃描模式連續(xù)評價血流隨時間的進行性變化，進而評價糖尿病足微循環(huán)改變，并可進行量化數(shù)據(jù)分析。
4.3 細胞治療
再生醫(yī)學可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一項重要技術(shù)。動物實驗已得到陽性結(jié)果，國際上已有一些細胞治療的臨床試驗。從結(jié)果來看，這些研究幾乎均表明細胞治療在客觀與主觀觀察指標上療效顯著。理論上，細胞移植不僅可實現(xiàn)在無法重建血運的部位形成新的血管循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，還可在遷延不愈的潰瘍部位促進皮下、皮膚組織修復(fù)。
細胞治療目前尚處于研究階段，在臨床廣泛應(yīng)用前還需要進行嚴謹?shù)拇髽颖九R床對照研究。目前研究大多采用自體細胞，但由于自體細胞功能存在障礙，在解決安全性及倫理問題后，異體細胞治療及體外細胞擴增技術(shù)將具有更為實用的臨床價值［22- 25］。
聯(lián)盟課題組于2012年12月進行了首例自體CD133+內(nèi)皮前體細胞治療糖尿病足臨床試驗；至2014年4月，已累計完成30例患者自體CD133＋內(nèi)皮前體細胞回輸治療，達到了Ⅱ期臨床研究的病例數(shù)要求。
目前聯(lián)盟課題組已對2013年9月前完成的12例腔內(nèi)介入＋細胞治療（治療組）和15例僅腔內(nèi)介入治療（對照組）患者進行了6個月隨訪資料匯總分析［26］：①自體CD133+細胞治療12例患者，100 mL動脈血液中分選得到細胞量為（10.44±3.78）×107個（5.20×107～15.20×107個），細胞活性為（96.98±1.16）%（95.00%～98.70%），細胞回輸過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)者（皮膚瘙癢、心悸、喘息、血壓下降等）；②治療組與對照組在治療后1個月隨訪期Rutherford分級（表4）、ABI（表5）及TcPO2（表6）差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），但細胞治療在遠期療效上具有明顯優(yōu)勢，6個月隨訪期Rutherford分級（表4）、ABI（表5）及TcPO2（表6）在治療組均優(yōu)于對照組（P均＜0.05），表明在細胞及其分泌的細胞因子作用下，能在末梢持續(xù)誘導(dǎo)血管新生并改善微循環(huán)；③在潰瘍緩解率方面，治療組為100%（2/2），對照組僅為40%（2/5）；治療組截肢率為0，對照組為20%（3/15）。
目前國際上開展的有關(guān)糖尿病足細胞治療研究還有內(nèi)皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）和間充質(zhì)干細胞（mesenchymalstem cells，MSCs）。EPCs是血管內(nèi)皮細胞前體細胞，通過動員分離外周血內(nèi)EPCs細胞對潰瘍局部進行治療。目前認為EPCs促進新生血管及血管損傷修復(fù)，增加血液灌注，達到治療糖尿病足的目的。由于EPCs細胞需要自身動員與采集，同時患者自身干細胞增殖分化能力等因素均影響EPCs細胞治療的療效。MSCs可分化成各個中胚層組織，較EPCs容易獲得，目前認為和MSCs定向分化成內(nèi)皮細胞、分泌多種出血管生長因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等有關(guān)。
5 患者管理與隨訪
5.1 患者教育及藥物治療
糖尿病足一旦發(fā)生，表明其神經(jīng)病變與血管病變已達臨界點，雖然經(jīng)過積極治療可能暫時控制病情或達到“治愈”效果，但其病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在。患者生活方式、足部護理水平是影響遠期療效的重要因素。對患者進行持續(xù)的相關(guān)知識普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)當定期檢測患者血糖、血壓、血脂水平是否達標（詳見3.1和3.2），并由相應(yīng)專科醫(yī)師負責及時調(diào)整藥物治療方案。
5.2 定期檢查
定期檢查的目的在于及時發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征，盡早處理。檢查內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變、血流動力學與組織灌注水平評價（詳見2.3），同時觀察有無新發(fā)潰瘍。根據(jù)體檢與檢查結(jié)果，判斷患者病情是否進展，是否需要再次進行血管再通治療。
5.3 隨訪計劃與預(yù)后評估
制定詳細、全面的隨訪計劃，一方面可密切監(jiān)測患者血糖及血管病變等改變，另一方面有助于患者全面恢復(fù)。患者隨訪計劃見表7，隨訪評分見表8。
6 糖尿病足護理
6.1 術(shù)前護理
6.1.1 心理護理 主要包括3個方面：①與患者溝通，了解患者糖尿病病程、血糖控制情況等，做好解說工作；②向患者簡單介紹手術(shù)方式、原理，取得患者理解與信任；③安慰患者，消除患者術(shù)前緊張情緒，提供舒緩音樂、適宜的休息環(huán)境，必要時可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。
6.1.2 術(shù)前評估 詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及有無其它疾病或煙、酒等不良嗜好等。詢問患者是否有下肢疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失及是否有間歇跛行、下蹲起立困難等。
足部潰瘍評估：參照Wagner分級（表2）。
肢體疼痛評分：0級，無疼痛；1級，偶有疼痛；2級，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可緩解；3級，經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4級，因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。
外周壓板試驗（微循環(huán)試驗）：通過足底用壓板壓迫30～60 s后，觀測受壓部位局部皮膚恢復(fù)同周圍組織相同色彩的時間，判定局部組織微循環(huán)灌注狀況。由于缺血和微循環(huán)損傷，糖尿病足患者均會出現(xiàn)不同程度異常。
6.1.3 肢體護理 主要包括：①監(jiān)測并記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況；②對缺血肢體進行防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，避免擠壓。
6.1.4 潰瘍護理 0.5%甲硝唑100 mL＋慶大霉素16 U＋胰島素4 U/胰島素1 U＋山莨菪堿＋貝復(fù)劑液濕敷，每日2次，連續(xù)7 d；對干性壞疽者每日采用0.5%聚維酮碘濕敷。清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，清創(chuàng)次數(shù)與潰瘍愈合率正相關(guān)。負壓治療有利于創(chuàng)面愈合。長期反復(fù)受壓使?jié)儼l(fā)生，減壓有利于潰瘍愈合。
6.1.5 血糖及皮溫監(jiān)測 每日3次，于餐前30 min檢查空腹血糖。治療前、術(shù)中及術(shù)后隨訪時，采用同濟5點法進行皮溫監(jiān)測。同濟5點法檢測額頭、髕骨下緣（膝關(guān)節(jié)網(wǎng)動脈）、外踝關(guān)節(jié)（腓動脈）、足背中央（足背動脈）、足底中央（脛后動脈）各點皮溫，以額溫作為基線，對照其它4點［括號內(nèi)為與血管灌注區(qū)段（angiosome）相對應(yīng)的下肢動脈］所測皮溫，評價治療前后臨床療效（圖3）。該法通過比較雙下肢皮溫，初步、迅速、方便地了解患者下肢血供情況，相對于angiosome更為直接簡單，可操作性更強。
6.1.6 神經(jīng)感覺護理 鼓勵患者真實表達麻木疼痛感，給予患者良好環(huán)境、提供音樂療法、分散注意力等減輕患者對疼痛不適的主觀感受。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。及時觀察并記錄患者疼痛改善情況，加強觀察有無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。
6.1.7 促進潰瘍愈合的新方法——局部電刺激 電刺激可促進創(chuàng)面愈合、減輕痛性神經(jīng)病、改善足的壓力平衡和血液灌注。電刺激類型包括：透皮電刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進潰瘍愈合已經(jīng)有較為豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和短期觀察，仍需要更多長期治療和刺激劑量的研究。
6.2 術(shù)中護理
協(xié)助患者采取平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展，以利于股動脈穿刺。維持患者舒適體位，妥善安置，注意保暖。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。監(jiān)護患者意識、生命體征等病情變化，并及時記錄。注意血壓和心率控制。手術(shù)室備三硝酸丙三酯，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降壓藥物。溶栓藥物準備：尿激酶50萬U、阿替普酶（alteplase）50 U。配合醫(yī)師在造影結(jié)束、治療正式開始時進行肝素化。嚴格按照醫(yī)囑計量，并準確記錄肝素化的用量、時間。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用藥物。
6.2.1 麻醉護理 配合麻醉師或醫(yī)師予患者采取合適體位，備齊麻醉用物。嚴密監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)師，積極配合處理或搶救。
6.2.2 麻醉后護理 協(xié)助全身麻醉未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎或窒息；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6～8 h，以防頭痛；硬膜外麻醉患者平臥4～6 h，可不去枕。麻醉蘇醒過程中如患者出現(xiàn)躁動，必要時適當約束，床欄保護，防止其墜床或受傷。
6.3 術(shù)后護理
6.3.1 穿刺點護理 以沙袋壓迫止血6 h，囑患者臥床休息、術(shù)肢制動24h。而后再次評估Wagner分級、冷感、麻木感、肢體疼痛、PFWD、ABI、外周壓板試驗（微循環(huán)試驗），并與術(shù)前進行比較。
6.3.2 飲食護理、創(chuàng)面護理及皮膚顏色記錄 飲食護理以鼓勵進食高蛋白、高維生素的糖尿病飲食為主，并定時監(jiān)測血糖。創(chuàng)面護理主要為及時換藥及清創(chuàng)。此外，需觀察皮膚顏色并記錄，測量雙側(cè)下肢表皮體溫（與同濟5點法測定位置一致）。
6.3.3 鼓勵下肢功能鍛煉 建議患者適度運動，以改善肢體血液循環(huán)。運動量應(yīng)由小至大，以運動后不出現(xiàn)無法忍受的疼痛為宜，每日堅持運動3或4次，每次時間間隔30 min以上。此外，患者可進行伯格-艾倫運動體操：平躺，抬高雙腳45°～60°，動作持續(xù)1～3 min，足背背屈和跖屈并左右擺動，腳向上翹伸開再收攏，直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色，動作持續(xù)2～3 min，平躺、保暖，休息5 min，再次抬高雙腳重復(fù)運動10次。
6.4 健康教育和遠程監(jiān)控
6.4.1 飲食指導(dǎo) 告知患者糖尿病飲食應(yīng)定時、定量，控制每日總熱量，主食不宜過量，飲食應(yīng)清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營養(yǎng)。
6.4.2 用藥指導(dǎo) 告知患者定期監(jiān)測血糖，嚴格尊醫(yī)囑服藥，不可自行加量或減量，服用抗凝抗血小板藥物時應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無出血點，一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、血尿等須及時就醫(yī)。
6.4.3 心理指導(dǎo) 勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起血糖波動；并建議其適當參加活動（如散步、太極拳），多與朋友、家人溝通，以減輕心理壓力。
6.4.4 生活指導(dǎo) 建議患者注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，規(guī)律生活，戒煙酒。
6.4.5 足部護理 建議患者每日以溫水洗腳，穿棉質(zhì)襪、舒適鞋，平剪指甲。根據(jù)血糖適量運動，運動時不可空腹，運動時常備糖果、點心。
6.4.6 康復(fù)指導(dǎo) 告誡患者定期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確用藥；規(guī)律運動，循序漸進，長期堅持。足部潰瘍者應(yīng)定期換藥，觀察足部皮膚顏色、皮溫，如發(fā)現(xiàn)異常須及時就診。并囑患者進行步行訓練，即每次行走30 min，每日2次，不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。
6.4.7 減壓鞋墊和鞋具 足潰瘍復(fù)發(fā)是糖尿病足治療中的一個重要問題。強調(diào)預(yù)防，使已經(jīng)愈合的足潰瘍盡最大可能不再復(fù)發(fā)。通過特制的鞋具和鞋墊減低足底剪切力，從而預(yù)防足潰瘍復(fù)發(fā)。降低足壓和堅持穿著減壓鞋具是關(guān)鍵。糖尿病足鞋具的特點：覆蓋至足趾尖；足跟至足尖是平底的但中間部位突起的鞋；中間具有類似跑鞋的緩沖性質(zhì)；足尖額外加寬、5 mm厚鞋底（較深的鞋）；材料是可舒展、可通氣的；鞋的穿著是系鞋帶、尼龍搭扣，方便穿脫鞋和穿鞋后跟腳。
6.4.8 遠程家庭自我監(jiān)測 監(jiān)測足的活動，糾正壓力異常，是預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍的有效措施。壓力高的部分容易發(fā)生炎癥，皮膚溫度會增高。雙足皮溫不一樣，相差2.2℃以上，意味著患者需要制動與減壓。遠程監(jiān)測，或家庭自我監(jiān)測皮溫，可以有效降低足潰瘍發(fā)生［27- 31］。
7 糖尿病足多學科聯(lián)合團隊診療與管理
目前糖尿病足的診治缺乏整體治療方案，統(tǒng)一的糖尿病足多學科聯(lián)合團隊診療（multidisciplinary team diagnosis and treatment，MDT）方法有助于減低截肢患者數(shù)量。糖尿病足患者由于長期持續(xù)的高血糖損傷，除糖尿病足本身，還涉及多個臟器損害，因此建立圍繞糖尿病足的多學科合作尤為必要，MDT主要涉及介入血管外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染科、骨科、門急診部、護理部及醫(yī)學影像科等科室。同時，還需要有包括從事代謝、免疫及干細胞治療的基礎(chǔ)研究人員參與。推薦運行模式見圖4。
MDT管理主要包括6個方面：①醫(yī)院層面管理，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處（或其它相似職能部門）牽頭，科教處等部門配合成立專門管理機構(gòu)，并由專人負責；②成立專職MDT秘書處，以協(xié)助對糖尿病足患者進行日常管理；③建立糖尿病足管理隨訪系統(tǒng)，編寫系列手冊；④每月召開相關(guān)質(zhì)控會議及業(yè)務(wù)學習，以解決臨床實際工作問題和困難；⑤規(guī)范各科室日常患者會診制度，并由固定人員進行會診；⑥建立所有患者資料庫和數(shù)據(jù)平臺，實行重大、疑難手術(shù)討論制度。
8 糖尿病足互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)
8.1 背景
中國已進入老齡化社會，老年人對醫(yī)療保健有強烈需求。《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》指出，到2020年我國基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上。據(jù)中國電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院發(fā)布的《2013年中國信息化發(fā)展水平評估報告》顯示，上海信息化發(fā)展水平位居全國第一。“智慧城市”、“智慧醫(yī)療”在上海等大型城市已初步具備條件。
《國務(wù)院關(guān)于促進信息消費擴大內(nèi)需的若干意見》指出，到2015年我國信息消費規(guī)模超3.2萬億元。以信息化手段為依托的現(xiàn)代化醫(yī)療健康服務(wù)是重要的抓手和突破口。
糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺正式在這樣的背景下提出。糖尿病血管病是典型的老年高發(fā)病，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。依托糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺，可將患者服務(wù)需求與分層次醫(yī)療資源、科研資源、醫(yī)療技術(shù)資源有效地銜接起來。形成的新型服務(wù)模式是典型的健康服務(wù)和信息消費服務(wù)，是“智慧城市”的具體體現(xiàn)。
8.2 任務(wù)分析
8.2.1 使糖尿病患者得到終身監(jiān)護 從居民角度，糖尿病血管病患者不僅有治療需求，也有就醫(yī)前和就醫(yī)后不同需求。在就醫(yī)前希望找到合適的醫(yī)療資源（主要為醫(yī)院和醫(yī)師），就醫(yī)后也希望得到良好的康復(fù)服務(wù)。因此，需要一個載體打通全生命周期醫(yī)療和健康服務(wù)。
8.2.2 促進臨床醫(yī)療規(guī)范化、標準化 從醫(yī)院角度，通過產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟，不僅可實現(xiàn)各地糖尿病血管病疑難雜癥患者信息互通，便于進行有針對性的轉(zhuǎn)診，而且治療后能夠在患者所在地聯(lián)盟醫(yī)院開展后續(xù)隨訪管理。各聯(lián)盟醫(yī)院采用規(guī)范的診療措施，開展臨床治療及協(xié)同服務(wù)，可提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)效率，讓患者享有更好的醫(yī)療服務(wù)。
8.2.3 為國家級戰(zhàn)略制定和研究開展提供依據(jù) 從科研角度，產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)師可全程跟蹤患者疾病篩查、病例轉(zhuǎn)診、診斷和治療、術(shù)后康復(fù)。聯(lián)盟平臺積累的大量規(guī)范化科研病例樣本數(shù)據(jù)，可用于開展個案分析和多樣本人群分析。借助該平臺可開展臨床科研交流和協(xié)作。聯(lián)盟平臺積累的大量規(guī)范化樣本，將對新型診斷和治療技術(shù)提供科研支撐，使我國糖尿病血管病診療科研水平達到世界領(lǐng)先水平，在國際上獲得更大的話語權(quán)和主導(dǎo)地位。
8.3 互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)
8.3.1 平臺架構(gòu)、功能和效果 通過基于互聯(lián)網(wǎng)搭建的糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺（以下簡稱糖尿病專科平臺），可與各聯(lián)盟醫(yī)院互聯(lián)，獲得個聯(lián)盟醫(yī)院關(guān)于患者的病例信息（含醫(yī)學影像）、隨訪信息、護理信息等。糖尿病專科平臺提供病例管理、隨訪管理、護理管理等應(yīng)用功能，并可對從各醫(yī)院整合到平臺的數(shù)據(jù)進行管理和維護。通過該平臺可在大規(guī)模病例樣本數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)上，開展個案數(shù)據(jù)和群體數(shù)據(jù)分析，為臨床治療康復(fù)及醫(yī)學科研提供參考依據(jù)。糖尿病專科病例大數(shù)據(jù)庫將成為該平臺的核心競爭力。聯(lián)盟醫(yī)院之間可利用糖尿病專科平臺實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診，開展交流和協(xié)作。
8.3.2 特點 中國首創(chuàng)的糖尿病專病大數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了專科疾病診療與疾病管理一體化，有助于專科病例跨區(qū)域協(xié)同和轉(zhuǎn)診；此外，還實現(xiàn)了專科病例醫(yī)療、教育、科研一體化。
（參與本指南編寫的單位及個人：北京大學第三醫(yī)院李 選，上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院蔡杏娟，貴陽市第二醫(yī)院游 箭，大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王 峰，上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院李夢凡，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院楊維竹，云南省第三人民醫(yī)院汪永平，甘肅省人民醫(yī)院車 明，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院吳 堅，廣東省人民醫(yī)院陳曉明，上海市中醫(yī)醫(yī)院張 敏，廣東省中醫(yī)院常 鋼，天津市南開醫(yī)院翟仁友，貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院周 石，蘇州大學第一附屬醫(yī)院倪才方，同濟大學附屬東方醫(yī)院馮 波，湖南省人民醫(yī)院向 華，上海杏源科技有限公司陸雪薇、黃為國，合肥市第二人民醫(yī)院殷世武，溫州市人民醫(yī)院虞希祥，解放軍960醫(yī)院孫 鋼，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院任偉新，暨南大學附屬第一醫(yī)院王曉白、張 艷，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院徐 浩、祖茂衡，南昌大學第二附屬醫(yī)院胡 玲、周為民，麗水市中心醫(yī)院紀建松，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院李彥豪、何曉峰，鄭州大學第五附屬醫(yī)院王 兵，南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院顧建平、樓文勝，鄭州大學第一附屬醫(yī)院韓新巍，山東省醫(yī)學影像學研究所劉作勤，中南大學湘雅二醫(yī)院李 剛，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院謝春明，中山大學附屬第五醫(yī)院單 鴻，湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院李 慶，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院余 雷，湖南省永州市第三人民醫(yī)院羅江濤，包頭市中心醫(yī)院孫 凱，湖南學院附屬醫(yī)院李 慶，國家基因檢測技術(shù)中心邱 耕，珠海市人民醫(yī)院陸驪工，河南省人民醫(yī)院翟水亭，江蘇省鼓樓醫(yī)院李曉強，蘭州大學第一醫(yī)院王文輝，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院李茂全、謝曉云、廉維帥、程 杰、胡 楠、吳永發(fā)、倪葉斌、康 黎、韓建紅、張孝軍、李 雪)
致謝：首先，感謝中國糖尿病足細胞與介入技術(shù)聯(lián)盟對第四版指南制定的大力支持與關(guān)懷；其次，感謝北京大學第三醫(yī)院等45家國內(nèi)三級甲等醫(yī)院單位大力協(xié)助；最后，感謝57位國內(nèi)從事糖尿病血管病介入治療相關(guān)方向著名專家的共同撰寫與反復(fù)修改，使本指南日臻完善
參考文獻（略）
（收稿日期：２０１8-12-1０）
（本文編輯：邊 佶）
