編者按：在剛剛結(jié)束的上海國際肝病高峰論壇、第四屆全國藥物性肝損傷學術會議暨肝衰竭及其并發(fā)癥診治新進展研討會上，多倫多大學Florence S. Wong教授介紹了慢加急性肝衰竭患者的腎功能障礙及治療，主要內(nèi)容整理如下。 Wong教授首先簡要介紹了腎功能不全在肝硬化中的概念發(fā)展，繼而詳細闡述了以出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）為典型表現(xiàn)的肝腎綜合征的6條診斷標準，即1）肝硬化和腹水；2）二期或三期AKI；3）在停用利尿劑和白蛋白擴容至少48小時后，血清肌酐沒有改善（降低的肌酐等于或低于1.5 mg/dL）；4）無低血容量性休克或嚴重感染（需要血管活性藥物以維持動脈壓）；5）目前或近期未用腎毒性的藥物治療；6）蛋白尿< 500=""><50 rbc/="">
通過密切關注肌酐指標，若血清肌酐在48h內(nèi)較基線值上升≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dL），或較基線上升50%，則可定義為AKI，依據(jù)由肌酐指標反映的進展情況，AKI主要分為三期：第一期：血清肌酐較基線值上升≥ 26.4 μmol/l（0.3 mg/dL）或上升1.5-2.0倍基線值；第二期：血清肌酐較基線值上升2.0-3.0倍；第三期：血清肌酐較基線值上升3.0倍以上或血清肌酐≥ 352 μmol/L（4.0 mg/dL）伴急性升高的表現(xiàn)（急性升高幅度≥ 26.4 μmol/L）或開始腎臟替代治療。
Wong教授進一步詳細解釋ACLF背景下的腎衰竭情況，緊抓EASL-CLIF聯(lián)盟和NACSELD對ACLF腎衰竭給出的定義，結(jié)合其流行病學和病理生理學，揭示ACLF腎衰竭中炎癥的作用。
現(xiàn)在認為感染是肝硬化AKI最常見的誘因，感染時的炎癥產(chǎn)物會導致腎小管損傷和腎臟微血管的改變，其他誘因包括過度利尿、胃腸道出血、暴發(fā)性肝衰竭等。Wong教授將ACLF腎衰竭和急性肝硬化失代償腎衰竭兩種腎衰竭作了對比，前者容量反應的可能性更小，結(jié)構損傷的可能性更大，往后期階段的進展更頻繁，需要腎臟替代治療的可能性更大，且死亡率更高，通過生存曲線的比較，亦清晰看出ACLF腎衰竭的生存情況劣于急性失代償腎衰竭。
藥物治療方面，特利加壓素是治療ACLF腎衰竭最常用的血管收縮劑，也是治療肝腎綜合征被研究最廣泛的藥物，特利加壓素的運用加上肝腎綜合征的逆轉(zhuǎn)能明顯提高生存率，且經(jīng)生存曲線對照，服用特利加壓素片劑的生存率優(yōu)于持續(xù)輸注，對特利加壓素反應者的生存率優(yōu)于未反應者，藥物療效仍通過肌酐指標來評估，治療后血清肌酐水平的小幅下降可以改善生存率，且治療后AKI分級的下降（三級→二級→一級）亦可改善生存率。
除了藥物治療，肝移植是AKI對其他療法無效情況下的確定療法。移植后腎功能不全會暫時性持續(xù)存在，所以對此類病人而言移植后可能需要短期透析。
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（通訊員：熊立夫，曹竹君，蔡明豪，莫瑞東，閆蕾，孫燁，陳立暢，任佩佩，丁葉舟，陳利文，周天慧，李自強；編輯：盛滋科；攝影：涂愛娜）
（來源：瑞金醫(yī)院感染科）
