導(dǎo)讀 腦淀粉樣血管病（CAA）是一種與年齡相關(guān)的腦小血管病，其病理改變?yōu)棣?淀粉樣蛋白沉積在腦皮層和軟腦膜中小動(dòng)脈管壁的中層和外層，呈斑片狀、階段性，累及部位以枕葉最常見且受累最重。 隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及影像技術(shù)地不斷提高,CAA的發(fā)病率和臨床識(shí)別率正逐漸升高。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)隊(duì)列研究也對(duì)CAA相關(guān)生物及影像標(biāo)志物進(jìn)行探索驗(yàn)證,不斷更新完善其診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦小血管病分會(huì)第二屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦小血管病國(guó)際高峰論壇2020上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院程忻教授就腦淀粉樣血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)演變進(jìn)行了精彩的演講。
程忻教授：腦淀粉樣血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
CAA Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)1.0
1996年新英格蘭雜志報(bào)道了1例表現(xiàn)為短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作（TFNE）的CAA病例:69歲女性反復(fù)發(fā)作性言語障礙、右側(cè)肢體麻木無力,頭顱MRI檢查提示腦小血管病表現(xiàn),曾考慮短暫性腦缺血發(fā)作,相繼予阿司匹林、噻氯匹定、肝素及華法林后,仍有反復(fù)發(fā)作;后該患者發(fā)生急性腦葉出血死亡,除外華法林相關(guān)腦出血后,患者尸檢結(jié)果提示重度血管性Aβ沉積,診斷為CAA。
該團(tuán)隊(duì)首次提出CAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)——CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)1.0：
確診CAA：需要完整尸檢證實(shí)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦出血，伴有重度血管性Aβ沉積并排除其他診斷
病理支持的很可能的CAA：需要臨床癥狀和病理組織或皮質(zhì)活檢證實(shí)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦出血，標(biāo)本中有一定程度的血管性Aβ沉積并排除其他診斷
很可能的CAA：需要臨床癥狀和MRI或CT證實(shí)局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下的多發(fā)腦出血（包括小腦出血），年齡≥55歲并排除其他診斷
可能CAA：需要臨床癥狀和MRI或CT證實(shí)單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下的腦出血，年齡≥55歲并排除其他診斷。
這一標(biāo)準(zhǔn)的提出為臨床診斷CAA提供了依據(jù),但對(duì)單個(gè)腦葉出血患者的診斷仍存在不足,其敏感性為89.5%,特異性為81.2%
CAA Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)1.5
隨著MRI T2?梯度回波和SWI序列在臨床的應(yīng)用, cSS在CAA診斷中的作用逐漸被認(rèn)識(shí)。
Stroke雜志的一項(xiàng)納入了172例CAA患者的多中心、回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)15%的患者存在TFNE，與無TFNE患者相比，TFNE患者更常見皮層表面鐵沉積癥（cSS）/凸面SAH（50% vs 19%）。平均隨訪14個(gè)月發(fā)現(xiàn)50%的患者發(fā)生了再出血。因此，TFNE、cSS、凸面SAH被認(rèn)為是腦出血復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
一項(xiàng)納入了51例可能的CAA患者，并存在cSS的隊(duì)列研究，平均隨訪35.3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)存在TFNE的患者在cSS的部位發(fā)生新發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。
Neurology雜志上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，CAA患者中cSS的發(fā)生率為60.5%，對(duì)照組發(fā)生率為0。
因此，CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)1.5納入cSS：?jiǎn)蝹€(gè)腦葉、皮層、皮層下出血合并局灶性或彌漫性cSS 即可診斷很可能的CAA,其診斷敏感性升高至94.7%,而特異性不變。
CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0試行版
既往對(duì)CAA的認(rèn)識(shí)主要集中于出血性表現(xiàn)，腦葉出血、腦微出血（CMBs）、TFNE、凸面SAH、cSS。近年來越來越多的證據(jù)提示，包括腦白質(zhì)高信號(hào)、微梗死、血管周圍間隙擴(kuò)大、認(rèn)知障礙、CAA相關(guān)性炎癥的非出血性表現(xiàn)在CAA的病理生理過程中同樣重要。
一項(xiàng)納入了Dutch突變遺傳型CAA患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相比出血性影像標(biāo)志物，白質(zhì)高信號(hào)和微梗死在遺傳性CAA的癥狀前期更常見。
朱以誠(chéng)教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)關(guān)于CAA白質(zhì)高信號(hào)分布的研究發(fā)現(xiàn)，腦葉ICH表現(xiàn)為枕葉為主的白質(zhì)高信號(hào)分布。
華山醫(yī)院開展的CAA白質(zhì)損害的影像學(xué)標(biāo)志物與認(rèn)知損害的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)損害的后-前梯度與視空間功能線性相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)全腦FA均值下降和腦小血管病影像學(xué)積分升高在CAA預(yù)后不良組更為嚴(yán)重。
相關(guān)研究表明，CAA的PVS擴(kuò)大與半卵圓中心分布為主。
一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，重度PVS擴(kuò)大可以將CAA的診斷敏感性從76.9%提高到92.3%。
因此，2018年國(guó)際CAA大會(huì)提出CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0試行版。
主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為
年齡≥50歲
臨床表現(xiàn)：自發(fā)性腦出血、TFNE、認(rèn)知障礙
影像學(xué)表現(xiàn)：T2*MRI上≥2個(gè)局限于腦葉的出血灶：腦出血、CMBs、cSS，沒有任何深部病灶的出血
排除其他診斷
支持證據(jù)
嚴(yán)重的CSO-PVS
多灶性的腦白質(zhì)高信號(hào)分布
2.0版本尚未發(fā)行，但這一標(biāo)準(zhǔn)也存在一定局限性，如僅在癥狀性患者中驗(yàn)證而無基于人群的樣本支撐、存在混合型CMBs/深部CMBs或ICH樣本量有限、尸檢(金標(biāo)準(zhǔn))病例數(shù)量有限等。
2018 CAA愛丁堡診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)以蛛網(wǎng)膜下腔出血、攜帶APOEε4基因和不規(guī)則形態(tài)的出血征為評(píng)價(jià)指標(biāo)。若3個(gè)指標(biāo)均為陰性，則診斷為CAA的概率<7%，除外CAA診斷的敏感性為100%（95% CI 88%-100%）；若存在SAH或APOEε4基因，其診斷為CAA的概率為44%-64%；若SAH合并APOEε4基因或不規(guī)則形態(tài)的出血征，其診斷CAA診斷的敏感性為96%（95% CI 78%-100%）。
CAA臨床實(shí)踐、研究的困境
臨床上對(duì)CAA的認(rèn)識(shí)不足
診斷不規(guī)范
缺乏國(guó)內(nèi)的大規(guī)模的隊(duì)列研究
缺乏特異性的影像、體液診斷標(biāo)記物
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