大部分自發(fā)性腦出血是由被損害的腦小血管破裂所致。兩種常見的腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）為1.高血壓小血管?。╤ypertensive small vessel disease，HTN-SVD），主要累及供應(yīng)皮層下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的深部穿通動(dòng)脈，2.腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA），其特征為軟腦膜和皮層血管β淀粉逐漸沉積所致。不合并腦葉出血的急性和慢性深部出血很可能歸因?yàn)?HTN-SVD，這是腦出血的主要原因（HTN-ICH）。相反，腦葉 ICH 和局限于腦葉的多發(fā)出血，比如腦微出血（CMB）或皮層表面鐵質(zhì)沉積（cortical superficial siderosis，cSS），根據(jù)病理確認(rèn)的 Boston 標(biāo)準(zhǔn)可能為 CAA。最近幾年，cSS 被認(rèn)為是腦葉出血最強(qiáng)的預(yù)測因素，在腦出血患者中將 cSS作為卒中風(fēng)險(xiǎn)分層的指標(biāo)是非常重要的。
然而，一些 ICH 會同時(shí)存在腦葉和深部出血（混合 ICH），這些患者的微血管病仍然存在爭議。一項(xiàng)最近的研究顯示混合 ICH被認(rèn)為更加類似于 HTN-ICH，而不是 CAA 相關(guān) ICH（CAA-ICH）。這很可能是因?yàn)檫@些患者都具有 HTN-ICH 微血管病特征，這主要是血管病危險(xiǎn)因素所致。然而，這個(gè)假說尚未被神經(jīng)病理分析或技術(shù)驗(yàn)乞，比如活體檢測血管淀粉沉積。因此，混合 ICH 是否與 HTN-SVD 或聯(lián)合 CAA 和 HTN-SVD 類似，與嚴(yán)重血管病有關(guān)，目前尚不清楚。11C-Pittsburgh compound B PET 影像（PiB）通過直接分子影像標(biāo)志物能夠辨別活體內(nèi)是否存在腦血管淀粉，已經(jīng)被證明這是一個(gè)在ICH 患者中檢測 CAA 的可靠工具。
下圖示例，混合 ICH 的影像學(xué)特征。A 圖，患者合并深部 ICH（粗箭頭）和腦葉 CMB（三角箭頭），深部也可見 CMB（細(xì)箭頭）。B 圖，患者合并腦葉 ICH（粗箭頭）和深部 CMB（三角箭頭）。C 圖，患者合并深部（粗箭頭）和腦葉（細(xì)箭頭）ICH：
2019年2月來自中國臺灣的Hsin-Hsi Tsai等在 Neurology 上公布了他們的研究結(jié)果，目的在于驗(yàn)證試驗(yàn)假設(shè)：混合 ICH（腦葉和深部腦出血/微出血）主要與HTN-SVD 有關(guān)，而不是 CAA-SVD。
這是一項(xiàng)橫斷面研究，共納入了80例無癡呆的亞洲原發(fā)性 ICH患者。所有患者皆進(jìn)行了腦 MRI 和11C-Pittsburgh compound B（PiB）-PET 掃描。研究者計(jì)算小腦的平均皮層標(biāo)準(zhǔn)攝取值比率（standardized uptake value ratio，SUVR），并以此作為參考。46例（57.5%）為混合 ICH。研究者把這些患者的人口學(xué)資料和臨床表現(xiàn)以及淀粉沉積模式與13例 CAA-ICH 和21例局限于深部的微出血/ICH（HTN-ICH）進(jìn)行了比較。
下圖，不同 ICH 分類的 MRI 和 PiB。A 圖CAA-ICH 患者，右側(cè)枕葉出血（粗箭頭）和表面鐵質(zhì)沉積（細(xì)箭頭）。PiB-PET顯示皮層淀粉沉積（SUVR = 1.57）：
B 圖HTN-ICH患者，右側(cè)底節(jié)區(qū) ICH（粗箭頭）。PiB-PET 顯示皮層無淀粉沉積（SUVR = 1.01）：
C 圖混合 ICH 患者，雙側(cè)基底節(jié)和右側(cè)枕葉 ICH（粗箭頭）。PiB-PET 顯示皮層無淀粉沉積（SUVR = 1.06）：
D 圖混合 ICH 患者，右側(cè)頂枕區(qū) ICH（粗箭頭）和右側(cè)丘腦微出血（三角箭頭），也可以見到表面鐵質(zhì)沉積（細(xì)箭頭）。PiB-PET 顯示皮層淀粉沉積輕度增加（SUVR = 1.22）：
混合 ICH 患者更加年輕，平均年齡為62.8 - 11.7歲（CAA 為73.3 - 11.9歲，P = 0.006），合并高血壓的比例更高（P <0.001）。與 CAA 患者相比，混合 ICH 患者的 PiB SUVR 更低（1.06 [1.01–1.13] vs 1.43 [1.06–1.58], p = 0.003）。在多變量邏輯回歸模型中，調(diào)整年齡后與 CAA 相比，混合 ICH 與高血壓（odds ratio 8.9, 95% CI 1.4–58.4, p = 0.02）和較低 PiB SUVR（odds ratio 0.03, 95% CI 0.001–0.87, p = 0.04）有關(guān)。混合 ICH患者的平均年齡（62.8 ± 11.7 vs 60.1 ± 14.5 years）和危險(xiǎn)因素（P皆>0.1）等與 HTN-ICH 相似。另外，混合 ICH 和 HTN-ICH 的 PiB SUVR 沒有差異。
最終作者認(rèn)為混合 ICH 的淀粉負(fù)荷較 CAA-ICH 更低，與 HTN-ICH 類似?？傮w來看，混合 ICH 很可能由 HTN-SVD 所致，這個(gè)結(jié)果具有重要臨床意義。
文獻(xiàn)出處：
Neurology. 2019 Feb 19;92(8):e774-e781. doi: 10.1212/WNL.0000000000006953. Epub 2019 Jan 23.
Microangiopathy underlying mixed-location intracerebral hemorrhages/microbleeds: A PiB-PET study.
