編者按
近期，中國START研究[1]在線發表于Diabetes Obes Metab雜志（影響因子6.715）。該項設計良好的研究在中國血糖控制欠佳的2型糖尿病患者中比較了早期起始沙格列汀聯合二甲雙胍與兩藥單用的有效性、安全性和耐受性。結果證實，沙格列汀每日5 mg聯合二甲雙胍較兩藥單用降糖效果更顯著，且安全性和耐受性良好。START研究是中國研究者探索DPP-4抑制劑的又一原創性研究，該項研究結果為臨床醫生治療2型糖尿病的選擇用藥及方案制定提供了重要的科學證據。
二、START研究主要結果
研究共納入1136例經飲食及運動控制不佳的初治2型糖尿病患者（其中66.5%為男性，平均年齡為50.1歲，平均體重指數為26.6 kg/m2，平均HbA1c為9.4%，平均糖尿病病程為0.81年），630例患者按照1：1：1被隨機分配至沙格列汀5 mg QD+二甲雙胍治療組、沙格列汀5 mg QD+安慰劑治療組或二甲雙胍+安慰劑治療組（二甲雙胍QD或者BID，起始劑量為500 mg QD，8周內增至最高2000 mg QD）。主要結果包括：
主要終點：聯合治療組HbA1c下降更顯著
療效比較結果顯示，沙格列汀5 mg+二甲雙胍治療組的平均HbA1c下降更顯著，可達-3.0%（圖1），而沙格列汀5 mg+安慰劑治療組和二甲雙胍+安慰劑治療組則分別為-2.1%（P
圖1. 24周時沙格列汀+二甲雙胍治療顯著降低中國T2DM患者HbA1c，達-3.0%
次要終點：
（1）聯合治療組HbA1c達標率明顯更高
24周時，以HbA1c
圖2. 24周時沙格列汀+二甲雙胍治療組更多患者血糖達標（HbA1c
（2）聯合治療組空腹和餐后血糖下降更顯著
24周時，相較于沙格列汀5 mg+安慰劑（-1.86 mmol/L，P
24周時，相較于沙格列汀5 mg+安慰劑（-4.1 mmol/L，P
安全性方面：
三個治療組發生不良事件（AEs）患者的比例相似，最常見的不良反應是上呼吸道感染和腹瀉。低血糖事件發生率很低（
該項研究提示，相較于沙格列汀或二甲雙胍單藥治療，沙格列汀聯合二甲雙胍起始治療中國2型糖尿病患者更顯著改善血糖控制，且耐受性良好。
三、START研究討論及臨床意義
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START研究的主要負責人之一、中國人民解放軍總醫院竇京濤教授在接受《國際糖尿病》采訪時指出，聯合用藥是目前臨床上比較推崇的一種治療方案。二甲雙胍是經典的糖尿病治療藥物，可增加胰島素的敏感性同時抑制肝糖的輸出；DPP-4抑制劑沙格列汀基于腸促胰素效應，可改善β和α細胞功能。START研究將二甲雙胍與DPP-4抑制劑沙格列汀聯合應用，這種治療方案更符合當前T2DM的治療管理趨勢，即增強療效同時減少不良反應。START研究結果顯示，二甲雙胍聯合沙格列汀5 mg每日治療組經過半年治療以后，HbA1c下降3%，而單用二甲雙胍治療組HbA1c下降2.8%（二甲雙胍用量達到2 000 mg每日），單用沙格列汀5 mg每日下降2.1%。聯合治療組的達標率也可高達82%。聯合用藥后降糖療效得到提高。
除有效性之外，該項研究還觀察了安全性，包括低血糖發生率、體重變化、常見的胃腸道的反應。結果顯示，二甲雙胍聯合沙格列汀治療的不良反應相比單藥治療并未增加，且低血糖的發生率還有所降低，體重也有進一步減低的趨勢。國外的文獻或是國內的研究還發現，長期應用DPP-4抑制劑的患者對血壓、血脂也會帶來額外的獲益。
另外，目前的研究顯示，與西方人相比，我國的糖尿病患者發病機制是以β細胞功能下降為主，而胰島素抵抗可能為次。因此，中國患者在治療時應更關注胰島細胞（包括α細胞和β細胞）功能的情況。DPP-4抑制劑可雙向調節α細胞和β細胞功能，改善β細胞的胰島素分泌。其治療效果比歐美人更好，應用范圍也會更廣泛。也希望以后能進行更多的研究，以積累更多中國糖尿病人群的經驗。
四、結 語
START研究證實，沙格列汀聯合二甲雙胍早期起始治療24周可有效改善中國2型糖尿病患者的血糖控制，且耐受性良好，不增加低血糖事件，該結果與既往在西方患者人群中的結果相一致。研究結果為DPP-4抑制劑在中國2型糖尿病患者中的臨床應用又增添了新的證據。沙格列汀目前已被納入國家醫保目錄，期待其在未來能得到更加廣泛應用，惠及更多糖尿病患者，為我國糖尿病管理打開新局面！
參考文獻
1.Dou J, Ma J, Liu J, Wang C, Johnsson E, Yao H, Zhao J, Pan C. Diabetes Obes Metab. 2017 Sep 19. doi: 10.1111/dom.13117. [Epub ahead of print]
2.Jadzinsky M, Pfutzner A, Paz-Pacheco E, Xu Z, Allen E, Chen R, et al. Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2009;11(6):611–22.
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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