今天這個故事，是定焦大叔在三甲醫院心內科泡了大半年之后的一個“重大發現”。這個發現對于專業醫生，可能不算什么，因為他們時不常就會見到這樣的患者。但是對我們普通人，這是一種謎一樣的心絞痛，很多人幾十年查不出真相。
這是一種連醫生都騙的心血管問題。即使對于專業的心血管醫生，也曾經發生過誤判。定焦大叔就從一個故事說起吧。
那是在十多年以前，某單位的一個領導多次發生心絞痛，下屬請來自己大學同學，如今也是心血管病專家，專程前來會診。
患者自述，每當走路走得快了，或者爬樓，或者吃得略飽一些，就會心前區疼痛，有時候還伴有出大汗。通過24小時心電圖可以發現，他發作的時候心電圖是明顯的ST-T波改變。
為了保險還做了平板試驗，陽性。也就是很明顯的勞力型心絞痛。
患者應酬多，吸煙喝酒，比較胖。
所有證據都指向了心肌缺血，高度懷疑心血管狹窄。
萬事俱備，這個領導被推進導管室。術前下屬安慰他，這個專家是他最好的朋友，診斷明確，手拿把掐的事！
然而，造影一出來，所有人傻眼了。
患者的血管壁光滑，粗細正常，沒有一點狹窄！
沒有狹窄，也不是心肌橋（血管鉆到心肌里，心肌收縮導致血管被壓扁，造成心肌缺血），沒有任何放支架的指征！
所有人都懵圈了。
這個臺不好下了。
回來之后這個醫生經過大量查閱文獻資料，這才恍然大悟。讓他和患者都下不來臺的，原來是這個問題！
1972年心血管醫生Tamble發現了這個現象，但是近年來在國內才開始被學術界重視，而且檢出率越來越高。有文獻顯示在冠脈造影患者中最高占到7%，這已經是一個非常高的比例。它基本可以說是心絞痛甚至心梗的雙胞胎，癥狀表現一模一樣，但是有的患者心血管在造影下卻粗壯光滑，沒有任何堵塞！
這種病英文縮寫CSFP，具體是什么意思呢？我們后面詳細解讀。
定焦大叔在首都醫科大學北京胸科醫院心臟中心蹲點大半年，經過和中心主任張健，醫生吳航宇，王中魯，張亮，王沖以及患者本人深入溝通，寫下今天的這篇文章，目標是讓更多的患者和家屬了解認識這種越來越多見的心血管疾病，為困擾多年卻不知道原因的心臟問題找到答案。
先從這幾個患者的故事講起吧，大家可以比照一下自己和家人是不是也有類似的癥狀表現。
第一個故事，40年不敢走過街天橋的老奶奶
王奶奶氣質出眾，五官精致，皮膚白皙，一看年輕的時候就是個美麗得驚人的女子。看起來50出頭，一問才知道已經80歲了。
40年多前的一天，王奶奶，那時候還是王大姐，帶著孩子趕公交車，一時心急快步跑了兩下。突然她感到胸口一陣發緊，憋得慌，心前區就像壓了一塊巨石，一種強烈的瀕死感襲來，隨后滿身大汗。她馬上停下來，找到一個電線桿子靠著，慢慢地出溜到地上，坐了好一會兒才緩解。
這不是典型的心絞痛嗎？勞力誘發，休息緩解。從那次犯病之后，類似的情況就開始經常出現，不能勞累，連天橋都不敢上。隨后的幾十年去查過，但是什么也查不出來，一切正常。
直到7月初，王奶奶通過各種渠道找到了心臟中心主任張健醫生。
造影一看，血管還是好好的，沒有明顯的狹窄之處。但是一看視頻，問題出現了。
注意看視頻中的幾根血管，黑色的造影劑從血管的開口處到末端，就像電影里的慢動作，好半天才“走”過去。正常情況下的造影，應該是刷的一下從頭走到尾。而這個，我們可以數心跳次數，有的足足跳了6次，黑色造影劑才慢慢地走過去。
這就是CSFP，中文簡稱慢血流。專業解釋是，冠狀動脈造影中沒有發現冠脈存在明顯病變，但在遠端發生血流灌注延遲的現象。心肌得不到及時充分的關注，會出現供血不足，臨床出現心肌缺血的表現，如胸痛、胸悶、心前區不適，甚至出現惡性心律失常、猝死。它的誘因和常見的心絞痛也是一模一樣，比如體力勞動、情緒激動、吸煙、寒冷等等。
定焦大叔見識了這樣一種病之后，馬上想到一個認識20多年的老朋友，也是一個老媒體人胡姐。20多年前我認識她的時候，就知道她的心臟有問題，不能受累，有時候情緒激動也會發病，心口疼痛難忍，有時候渾身冒冷汗。但是她多年檢查除了心電圖異常，沒有任何其它問題。
直到20年后的今天，胡姐經常在定焦大叔的朋友圈看到各種心血管案例，下了決心要再次檢查一下。
住院后，24小時心電圖，還是預料中的異常心電圖，提示ST段壓低，T波低平倒置。這還是心肌缺血的表現。
造影，果然心血管又粗又黑又光滑，一點問題沒有。但是，仔細看視頻，問題出現了。
可以看到，她心血管的血流至少心跳了三次才慢悠悠地過去，而且還有一個特點就是慢悠悠地吸收。我們知道造影劑它就跟血流一樣，注射進去之后很快會被吸收，在影像上消失不見。正常情況下最多心跳兩次就看不到了，但是我們可以看到她的造影劑，好久不消失，也就是沒有被吸收。
這樣的患者定焦大叔見得越來越多，不分性別，不分年齡。最大的80多歲，最小的30出頭。有心肌酶多年異常卻怎么也找不到原因的，有搭橋之后還是胸悶憋氣的，他們最終確診都是同一種原因：慢血流。
慢血流患者普遍具有這樣的特點：
第一，他們的癥狀普遍與心絞痛高度吻合。
第二，他們的各種心臟檢查常常提示心肌缺血，靜息心電圖提示異常缺血改變，有些平板運動試驗還呈陽性，同樣提示心肌缺血。
第三，這類患者中有些直到做了造影，都顯示大血管通暢，即使有狹窄，也遠沒有到需要支架開通的程度。
那么如何確診呢？看造影的血流。如果經過三個以上心動周期，血流才走到血管末端，就基本可以確定是慢血流。當然還有更精確的辦法，涉及到更專業的問題，就不多說了。
慢血流是什么原因導致的呢？目前國際范圍內，對它的發生機制研究得還不是很充分。目前研究是它與微血管功能障礙、炎性反應、氧化應激、自主神經調節障礙、血小板功能異常和胰島素抵抗有關。在男性中吸煙者比較多見。
正是因為慢血流的迷惑性非常強，騙過了所有的患者，和很多的專業醫生。但是確診治療之后，癥狀就能大大緩解。有一個70多歲的老大姐，嗓門也大，確診用藥之后復查的時候特別開心地嚷，我這幾天，眼睛清亮了，擦地一天都不帶累的！這個老大姐初診的時候定焦大叔就印象深刻，那時候她急得直哭，閨女還沒結婚，我不能死啊……
那么慢血流到底如何治療呢？
簡單說就是藥物治療。基本的思路是改善微血管功能，抗炎，扛血小板聚集，解除微血管痙攣，改善心肌代謝。
最后張健醫生提醒大家，硝酸甘油對200微米以下的血管不起作用，而慢血流是跟微血管循環障礙直接相關，所以硝酸甘油片對慢血流沒用。而慢血流造成的心肌缺血，和心血管狹窄導致的后果是一樣的，所以要像對待心梗一樣重視慢血流！
圖文：定焦大叔/袁夢
醫學專業校稿：首都醫科大學北京胸科醫院心臟中心 張健 吳航宇 王中魯 張亮 王沖
感謝：李云的幫助
