我們曾普遍認為冠狀動脈心肌橋是一種先天性的良性變異，但近年來，研究發現，心肌橋與心肌缺血存在關聯。
作者：李沐梓
來源：醫學界心血管頻道
在行冠狀動脈造影或心臟CTA檢查時，經常會聽到“心肌橋” 這一概念。
冠狀動脈心肌橋，是一種先天性的冠狀動脈發育異常。在正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心臟表面的心外膜下組織中；但當一段冠狀動脈被心肌包繞時，被心肌纖維覆蓋的冠狀動脈段稱為“壁冠狀動脈”，這段心肌纖維稱為“冠狀動脈心肌橋”。心肌橋曾被認為是先天性的良性變異，對身體沒什么危害。但近年來研究發現，心肌橋的發生率較高，并且與心肌缺血相關。
嚴重的心肌橋同樣會造成心肌缺血，出現心絞痛癥狀。心肌橋對心肌供血的影響與其位置和解剖結構有關：表淺型心肌橋對冠狀動脈壓迫小，對心肌供血的影響??；縱深型心肌橋與左前降支關系密切，可扭曲該血管，不僅收縮期血流減少，舒張早、中期血流也明顯受限，降低冠狀動脈的血流儲備。
因此，表淺型心肌橋較少引起癥狀，部分表淺型壁冠狀動脈表面可覆有薄層結締組織、神經和脂肪，將冠狀動脈固定于心肌表面，也可能導致心肌缺血；縱深型心肌橋因為可限制舒張期血流，引起心肌缺血的臨床癥狀，嚴重者可導致猝死。心肌橋引起心肌缺血的具體機制目前尚未完全明確，大部分學者認為心肌橋可能通過以下幾種機制引起心肌缺血[1]：
1、心肌橋內血管不僅收縮期受壓，導致管腔狹窄、血流減少，而且血流動力學紊亂可持續至舒張早、中期，使心肌有效灌注量減少，導致心肌缺血；
2、心肌橋處壁冠狀動脈多呈“U”形走行，壁冠狀動脈反復受壓和扭曲，可導致內皮受損，易引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動脈痙攣；
3、由于冠狀動脈受擠壓后狹窄，心肌橋內血流速度異常，近端長期壓力增高和湍流造成內膜損傷，容易導致冠狀動脈粥樣硬化。當患者情緒激動、勞累、運動時心率加快，心肌氧耗量增加，同時舒張期縮短，心肌灌注時間減少，心肌收縮力增加，壁冠狀動脈壓縮加重，并可引起壁冠狀動脈痙攣，從而導致嚴重心肌缺血事件的發生。
心肌橋臨床表現多種多樣，差異較大。許多患者可長期無明顯癥狀，通過冠脈造影或多層螺旋CT等檢查無意中發現心肌橋。也有不少患者有心肌缺血表現，特別在勞累、運動、情緒激動時，心肌缺血癥狀加重，可導致心絞痛、室性心動過速、房室傳導阻滯、急性冠狀動脈綜合征、心肌頓抑等[2]。
也有部分患者夜間睡眠時出現癥狀，考慮可能和迷走神經亢進有關。較常見的情況為，患者出現不典型胸痛或勞力型心絞痛，使用硝酸甘油療效欠佳，有的使用后癥狀反而加重。目前認為，臨床表現與冠狀動脈受壓程度不同有關，一般認為心肌橋壓迫性狹窄超過75%時可出現胸悶、胸痛等心絞痛癥狀。
此外，心肌橋可與心肌病、冠心病及心臟瓣膜病等其他器質性心臟病并存，使臨床表現更加復雜，尤其是中老年人伴冠心病易患因素的患者，更容易被誤診為冠心病，使病情延誤甚至加重惡化。
臨床上在無明顯冠心病易患因素的情況下，出現典型心絞痛或明顯心肌缺血，硝酸甘油療效欠佳時應考慮心肌橋的可能性。當患者有心絞痛或類似癥狀、年齡較輕，或者≤一個危險因素，心肌橋應該被考慮為可能的診斷。心肌橋也會誘發、加重冠心病，當二者合并存在時，急性冠脈事件的風險較單純心肌橋更大。并且，對于心肌橋合并近端冠狀動脈粥樣硬化的患者，置入支架后再狹窄的幾率要明顯高于不合并心肌橋的患者[3]。
心肌橋引起癥狀性心肌缺血的一般治療原則是減輕心肌橋冠狀動脈的壓迫。
1、藥物治療
藥物治療的原則是通過降低體循環壓及心肌收縮力，減輕冠狀動脈心肌橋段血管受壓程度，延長舒張期，改善冠狀動脈灌注，緩解癥狀，減少心血管事件的發生。治療藥物主要包括β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、硝酸酯類、抗凝、抗血小板藥物等。
2、冠狀動脈支架置入治療
目前對冠狀動脈內支架治療癥狀性心肌橋仍存在很大爭議。
3、手術治療
造影顯示收縮期冠狀動脈狹窄≥75% 、臨床上有嚴重心絞痛癥狀、程控電刺激或運動誘發心動過速時心電圖上有明顯缺血性變化，藥物治療不能緩解者，可考慮進行手術治療。心肌橋的手術治療主要有兩種方式： 心肌橋松解術及冠狀動脈旁路移植術。
大部分心肌橋患者預后較好，其預后可能取決于心肌橋的長度、深度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等其他器質性心臟病?？偟膩碚f，對孤立性心肌橋，目前傾向于良性預后，但對心肌橋合并冠脈粥樣硬化、肥厚型心肌病等其他可引起心肌缺血疾病的患者，發生不良心血管事件的幾率較高，需給予足夠重視。
參考文獻：
[1] 田小超,何青.冠狀動脈心肌橋與心肌缺血研究進展[J].中國心血管雜志,2012,17(6):468-469.
[2]Marchionni N,Cheehi T,Falai M,et al.Myocardial stunning associated with a myocardial bridge[J].Int Cardiol,2002,82(1):65-67.
[3]蘇永才,張小樂,吳劍等.心肌橋對冠脈支架內再狹窄的影響[J].中國心血管病血研究,2007,5(11):813-815.
