來(lái)源：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科
作者：張耀 張強(qiáng) 趙昌松
通訊作者：張強(qiáng)
布魯氏菌病是一種人畜共患性傳染病，是由布魯氏菌感染引起的系統(tǒng)性、感染性及變態(tài)反應(yīng)性疾病。布氏菌性脊柱炎(BS)在布魯氏菌病的發(fā)生率為2%-65%，是其感染椎間盤及椎體組織引起的化膿性炎癥。發(fā)病節(jié)段以腰椎多見(jiàn)，其次為胸腰段，頸椎少見(jiàn)，病理表現(xiàn)主要為椎間盤的炎性改變。其發(fā)生具有明顯的地域特點(diǎn)，臨床癥狀可表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛和發(fā)熱。現(xiàn)對(duì)BS的臨床治療進(jìn)展做一綜述。
▌一、藥物治療
1.藥物治療適應(yīng)證和原則: 布氏菌性脊柱炎藥物治療的適應(yīng)證主要包括:
(1)早期初治病例；
(2)急性期不伴有神經(jīng)功能受損；
(3)脊柱局部癥狀較輕，而以間斷性低熱、盜汗、乏力、食欲不振等全身癥狀表現(xiàn)為主；
(4)脊柱穩(wěn)定性較好，破壞灶<>
(5)未出現(xiàn)椎管內(nèi)膿腫、椎間盤破壞和椎旁軟組織腫脹。藥物治療遵循“長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則，并依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，且藥物治療貫穿整個(gè)治療過(guò)程。同時(shí)，在治療期間佩戴腰背支具保護(hù)，多臥床少活動(dòng)，并可輔助高壓氧治療。
2.藥物治療方案:
根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WH0)第六次聯(lián)合公報(bào)所制定的原則，采用四環(huán)素+鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類藥物替換治療。
WH0推薦的治療方案為:
多西環(huán)素200mg/d+利福平600-900mg/d，療程6周；多西環(huán)素200mg/d(四環(huán)素2g/d)+鏈霉素1g/d，療程多西環(huán)素(四環(huán)素)6周，鏈霉素2-3周。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)此治療方案的有效率僅為60%，且其復(fù)發(fā)率為14.4%-60%。
根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南(試行)》，（由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院制定），我院對(duì)布魯氏菌病合并脊柱炎患者采用的治療方案為:多西環(huán)素200mg/d+利福平600mg/d+喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，療程2周，療效滿意。趙廣民等對(duì)BS患者采用多西環(huán)素200mg/d+利福平600mg/d，療程3個(gè)月，同時(shí)配以腰背部支具制動(dòng)，隨訪3-8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)按療程治療的均獲痊愈。Yang等采用強(qiáng)力霉素100mg×2/d+利福平600mg×2/d+磺胺甲基異惡唑1000mg×2/d，療程56d，患者癥狀明顯改善。Rahil等對(duì)收治的72例BS患者，其中37例采用多西環(huán)素+鏈霉素治療，16例采用多西環(huán)素+利福平治療，其余患者在此基礎(chǔ)上加用磺胺甲基異惡唑，療程6周或以上，所有患者癥狀均明顯改善。
Karabay等對(duì)收治的29例BS患者，其中14例采用多西環(huán)素200mg/d(45d)+利福平600mg/d(45d)，15例采用氧氟沙星400mg/d(30d)+利福平600mg/d(30d)，研究表明采用氧氟沙星+利福平與多西環(huán)素+利福平治療效果相同，但療程縮短。
Hashemi等通過(guò)對(duì)219例BS患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和鏈霉素的療效達(dá)到95.4%，明顯優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和利福平以及氧氟沙星和利福平，并且復(fù)發(fā)率僅為4.6%，與Solera等的研究結(jié)果相符。Smailnejad Gangi SM等對(duì)收治的50例BS患者，其中20例采用多西環(huán)素+利福平，13例采用鏈霉素+多西環(huán)素+利福平，11例采用磺胺甲基異惡唑+多西環(huán)素+利福平，6例采用慶大霉素+多西環(huán)素+利福平，其中鏈霉素和慶大霉素服用14d，其他服用3個(gè)月以上，隨訪1年，癥狀均明顯改善，并且聯(lián)合使用鏈霉素和慶大霉素的療程縮短。
Ulu-Kilic等通過(guò)治療293例BS患者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用四環(huán)素類和氨基糖苷類療效優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用四環(huán)素類和利福平。Bayindir等對(duì)收治的102例BS患者，選用5種抗生素配伍，其中20例采用鏈霉素1g/d(15d)+鹽酸四環(huán)素100mg/6h(45d)，21例采用鏈霉素1g/d(15d)+多西環(huán)素100mg/12h(45d)，20例采用多西環(huán)素100mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，19例采用氧氟沙星200mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，22例采用鏈霉素1g/d(15d)+多西環(huán)素100mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，研究發(fā)現(xiàn)鏈霉素+多西環(huán)素+利福平聯(lián)合使用臨床療效最為顯著。Ioannou等對(duì)收療18例BS患者聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素、利福平和鏈霉素3種抗菌藥物，平均隨訪48周，癥狀明顯改善，且未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
目前，在應(yīng)用抗菌素治療BS的用藥時(shí)間方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者間存在爭(zhēng)議，但是普遍認(rèn)為短期用藥復(fù)發(fā)率明顯增高，而長(zhǎng)期用藥又會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，因此適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間非常重要。通過(guò)對(duì)收治的50例BS患者3個(gè)月和4個(gè)月治療后療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療4個(gè)月的患者治愈率明顯增高，且復(fù)發(fā)率明顯降低。
Ulu-Kilic等通過(guò)研究認(rèn)為BS的用藥時(shí)間至少為8周或者更長(zhǎng)時(shí)間。Hashemi等認(rèn)為BS的用藥時(shí)間至少為12周。Ioannou等研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用3種抗菌藥物治療24周以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)。無(wú)論采取哪種方案治療，較長(zhǎng)期的治療方案與較低的失敗率具有關(guān)聯(lián)性。單純藥物治療嚴(yán)重的BS需要服用大量藥物以保證病灶部位的藥物有效濃度，易引起肝腎損傷，部分患者用藥時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)相應(yīng)增多，這可能導(dǎo)致治療終止，嚴(yán)重的可危及患者生命而且難以根治病灶，應(yīng)聯(lián)合手術(shù)治療才能達(dá)到較好的預(yù)后效果。總之，在現(xiàn)有治療BS的基礎(chǔ)上，探索敏感抗菌藥物及其最佳配伍、適當(dāng)療程是至關(guān)重要的。
▌二、手術(shù)治療
1.手術(shù)適應(yīng)證:
BS的手術(shù)治療是在非手術(shù)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神經(jīng)壓迫、維持并重建脊柱穩(wěn)定性、緩解疼痛等。手術(shù)治療被認(rèn)為是治療BS的最后選擇。目前有關(guān)BS的手術(shù)適應(yīng)證報(bào)道不一，一般認(rèn)為其適應(yīng)證主要包括:
(1)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)法緩解腰背疼痛癥狀，或椎間盤破壞、椎間隙感染導(dǎo)致的頑 固性腰痛；
(2)椎管內(nèi)硬膜外膿腫或炎性肉芽組織或壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓或神經(jīng)根、馬尾；
(3)椎旁膿腫明顯；難以吸收的；
(4)椎體骨破壞灶>1cm或關(guān)節(jié)突破壞影響脊柱穩(wěn)定性；
(5)合并病理性骨折。
2.手術(shù)方式及臨床療效:
BS的手術(shù)入路有經(jīng)前方入路、后方入路、前后聯(lián)合入路以及前外側(cè)入路，手術(shù)方法包括有病灶清除植骨融合及病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Yang等對(duì)收治的78例BS患者進(jìn)行回顧性分析，在聯(lián)合藥治療基礎(chǔ)上行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)存在手術(shù)適應(yīng)證的患者采用手術(shù)治療可以取得滿意的效果。
Ekici等報(bào)道了2例合并頸椎硬膜外膿腫的BS患者，行頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀恢復(fù)良好。賀永雄等對(duì)15例頸椎BS患者均采用一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀改善明顯，隨訪植骨融合良好，無(wú)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。章鵬等對(duì)頸椎BS的患者32例采用一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，平均隨訪32個(gè)月，發(fā)現(xiàn)一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療頸椎布氏菌性脊柱炎，可以重建頸椎穩(wěn)定性，從而緩解疼痛并能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床療效滿意。
楊新明等手術(shù)治療胸腰椎BS患者134例，其中56例采用病灶清除植骨融合術(shù)，78例采用病灶清除植骨融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪12-30個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均可以有效清除病灶，緩解或解除疼痛。并且，病灶清除聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后能維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，有助于提高臨床療效。Ozalay等對(duì)5例BS患者行一期病灶清除植骨融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪3年，所有患者病變節(jié)段均獲得骨性融合，且無(wú)神經(jīng)后遺癥。牛廣續(xù)等對(duì)31例腰椎BS患者采用一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，平均隨訪12.6個(gè)月，認(rèn)為內(nèi)固定治療能維持脊柱穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥，可取得可靠的臨床療效。孟憲勇等對(duì)38例腰椎BS患者行一期病灶清除聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)治療作為綜合治療的一部分，能夠解除疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到早期康復(fù)。
杜鑫沖等采用一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎BS患者35例，發(fā)現(xiàn)一期后路病灶清除椎間植骨融合短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布病脊柱炎是可行的，且具有緩解疼痛、治愈病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、提高自主生活能力等療效。Ekici等報(bào)道了1例合并L4椎體塌陷的BS患者，行L3-5節(jié)段椎板切除減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定后，椎體高度恢復(fù)，癥狀恢復(fù)明顯。Taif等報(bào)道了1例侵及胸腰段T11-L4椎體的BS患者，行腰椎后路L1-L5長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后效果滿意。
買爾旦.買買提等采用手術(shù)治療頸胸腰骶段BS27例，其中8例行后路病灶清除自體骨植骨內(nèi)固定術(shù)，19例采用前路病灶清除自體骨植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪19.7個(gè)月，徹底的病灶清除自體骨植骨內(nèi)固定手術(shù)是一種安全、有效的 治療方法。Tezer等報(bào)道了1例侵及2個(gè)非相鄰節(jié)段的胸椎BS患者，采用后路椎板切除減壓椎間融合內(nèi)固定+前路病變節(jié)段椎體次全切鈦網(wǎng)置入術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善，認(rèn)為早期病灶清除同時(shí)加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性有利于癥狀恢復(fù)。楊新明等將148例胸腰椎BS患者，隨機(jī)分為2組，其中A組78例采用單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，B組70例采用一期前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪25個(gè)月，所有患者均治愈，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用兩種手術(shù)方法治療均可獲得滿意療效。
目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為手術(shù)治療感染性脊椎炎成功的關(guān)鍵是在病灶清除的基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性，然而在感染病灶內(nèi)應(yīng)用內(nèi)固定物仍存有爭(zhēng)議，但有關(guān)感染性脊柱炎的研究表明，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上使用內(nèi)固定，能夠促進(jìn)植骨融合及重建脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)也是減少感染性脊柱炎復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。楊新明等認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)能夠增加脊柱的即刻穩(wěn)定性和持久穩(wěn)定性，恢復(fù)生理曲度，維持病灶植骨的穩(wěn)定，為脊柱融合和病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，只有達(dá)到脊柱病變部位的穩(wěn)定，在藥物治療作用下布氏菌性脊柱炎才能靜止直至最終愈合。
▌三、微創(chuàng)手術(shù)治療
近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)治療BS作為一種有效的治療方法在臨床上得到不斷應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸、置管沖洗引流術(shù)和膿腫抽吸置管沖洗引流術(shù)。
主要適用于:
單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫，且在經(jīng)過(guò)藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但局部癥狀無(wú)明顯緩解者。
Katoins等報(bào)道了10例BS患者采用經(jīng)皮穿刺切除病變椎間盤組織，置管灌洗，前路或后路病灶切除植骨內(nèi)固定術(shù)，療效顯著。楊新明等對(duì)2例BS患者采用經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除術(shù)，椎間隙置管沖洗，并引流局部膿性滲出液，術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管局部給藥，患者手術(shù)當(dāng)日腰痛便明顯緩解，待血沉逐漸下降2-3周方可撥管，臨床療效滿意。劉鶴鳴等對(duì)9例BS患者采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶置管注入鏈霉素500mg/d，療程3個(gè)月，共1-2個(gè)療程，隨訪6個(gè)月-3年，效果滿意，無(wú)復(fù)發(fā)及后遺癥殘留。
段力軍等對(duì)18例腰椎BS患者采用“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根布氏菌性脊柱膿腫穿刺引流+局部藥液沖洗化療:
每日1000-1500m1生理鹽水+1g強(qiáng)力霉素+1g鏈霉素沖洗，持續(xù)5-10d，平均7d，術(shù)后平均隨訪10.8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)愈合良好，腰部疼痛癥狀明顯改善，治療效果滿意。
四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
臨床療效評(píng)價(jià)以“優(yōu)”、“良”、“差”表示:
(1)優(yōu)：
體溫恢復(fù)正常、腰痛完全緩解、日常活動(dòng)完全恢復(fù)，虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBP)陰性，X線表現(xiàn)為脊柱穩(wěn)定，CT表現(xiàn)膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨破壞灶已經(jīng)修復(fù)；
(2)良:
體溫恢復(fù)正常，腰痛緩解50%、日常活動(dòng)能力恢復(fù)>50%，RBP陰性，X線表現(xiàn)為脊柱穩(wěn)定或不穩(wěn)定，CT表現(xiàn)膿腫減小，病灶邊緣輪廓較清晰，破壞骨質(zhì)有修復(fù)現(xiàn)象；
(3)差:
體溫有波動(dòng)，腰痛緩解<><>
綜上所述，BS的臨床治療已經(jīng)取得有效的進(jìn)展，早期通過(guò)規(guī)范藥物治療往往可以有效控制炎癥，且聯(lián)合用藥的效果較單獨(dú)用藥的效果明顯，同時(shí)采用適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng)方面至關(guān)重要。對(duì)于出現(xiàn)椎間盤及椎體破壞導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，椎管內(nèi)膿腫，脊髓或神經(jīng)根受壓等需要手術(shù)治療的患者，無(wú)論采取前路、后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，徹底進(jìn)行清除病灶，同時(shí)采用內(nèi)固定增加脊柱的穩(wěn)定性更有利于癥狀的改善，防止復(fù)發(fā)。
此外，經(jīng)皮穿刺引流和椎旁膿腫引流等微創(chuàng)手術(shù)治療，臨床療效滿意，且手術(shù)費(fèi)用較低，創(chuàng)傷較小，值得推廣。但是由于其病灶清除的不徹底性，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
因此，必須正確掌握藥物治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證，采取合理的藥物治療或手術(shù)治療方案，進(jìn)而取得較好的臨床療效。
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