2017年4月，胸心外科專(zhuān)業(yè)國(guó)際權(quán)威雜志胸外科年鑒（The Annals of Thoracic Surgery，ATS）發(fā)表北京安貞醫(yī)院朱俊明教授等的研究論文：妊娠合并主動(dòng)脈夾層的治療策略和效果（Aortic Dissection in Pregnancy: Management Strategy and Outcomes [DOI:10.1016/j.athoracsur.2016.08.089]）。這是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院孫立忠心臟大血管團(tuán)隊(duì)又一次針對(duì)復(fù)雜重癥主動(dòng)脈疾病的治療在國(guó)際舞臺(tái)上發(fā)出自己的聲音，為我國(guó)妊娠合并主動(dòng)脈夾層的治療累積了成功的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將研究摘要整理如下。
背景：妊娠合并主動(dòng)脈夾層是一種罕見(jiàn)的致命性疾病，若不進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡。目前，關(guān)于該疾病的臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限。本研究報(bào)道了25例妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者的病因、治療策略及效果。
方法：1998年6月-2015年2月，共25例妊娠合并主動(dòng)脈夾層孕婦接受治療，平均年齡（31.6±4.7）歲，患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層時(shí)的平均孕周為（28±10）周。其中，A型主動(dòng)脈夾層（TAAD）20例（80%），B型主動(dòng)脈夾層（TBAD）5例（20%）。所有患者中合并馬凡綜合征17例（68%）。根據(jù)患者的主動(dòng)脈夾層分型和孕周決定具體治療策略，詳見(jiàn)表2。患者的術(shù)前資料見(jiàn)表1及圖1-2。
結(jié)果：TAAD孕婦中，19例（95.0%）接受外科手術(shù)治療，1例（5.0%）藥物保守治療。根據(jù)患者接受治療策略的不同分為4組。分娩優(yōu)先組（“delivery first” group）7例，其母體和胎兒死亡率分別為14.3%（1/7）和0%（0/7）；同期分娩加主動(dòng)脈手術(shù)組（“single-stage deliveryand aortic repair” group）6例，其母體和胎兒死亡率分別為16.7%（1/6）和33.3%（2/6）；主動(dòng)脈手術(shù)優(yōu)先組（“aortic repair first”group）6例，其母體和胎兒死亡率分別為16.7%（1/6）和66.7%（4/6）；藥物保守治療組1例，母體和胎兒的死亡率均為100%（1/1）。TBAD孕婦中，3例（60%，3/5）的患者接受外科手術(shù)治療，1例（20%，3/5）接受介入手術(shù)治療，1例（20%，3/5）接受藥物保守治療。無(wú)母體死亡病例。外科手術(shù)組3例胎兒均死亡（死亡率100%），其余2例胎兒存活。患者隨訪率95.2%（20/21）。隨訪期間，TAAD組中母體死亡3例、胎兒死亡2例。本組患者5年生存率為68.6%。患者的治療及隨訪結(jié)果見(jiàn)表2-3及圖2-3。
結(jié)論：馬凡綜合征是妊娠孕婦發(fā)生主動(dòng)脈夾層的主要病因。對(duì)于合并TAAD的孕婦，孕周＞28周者分娩后行主動(dòng)脈外科手術(shù)可獲得較滿意的母嬰生存率，孕周＜28周者因胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)以挽救母體生命為主。對(duì)于合并TBAD的孕婦，應(yīng)首選非外科手術(shù)治療。
文章的最后重點(diǎn)討論了妊娠合并TAAD的治療策略。
作者認(rèn)為，妊娠合并TAAD的治療原則應(yīng)以挽救母親生命為主，在此前提下盡可能保證胎兒成活；具體的治療策略應(yīng)根據(jù)孕周分別制定：（1）孕28周前的患者建議保留胎兒在子宮內(nèi)，術(shù)中盡可能縮短心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間，股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈同時(shí)插管保證胎盤(pán)的灌注，上、下腔靜脈分別插管，術(shù)中吸出晶體停搏液，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；手術(shù)后根據(jù)胎兒的存活情況決定繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)；（2）孕32周后的患者如果胎兒發(fā)育良好建議先行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后再行心外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層；（3）孕28～32周的患者應(yīng)綜合考慮母體和胎兒的狀況，如果胎兒發(fā)育良好，母體急性TAAD有成為慢性?shī)A層的可能（如升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部無(wú)破口并血栓形成、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張不明顯、重要器官無(wú)缺血表現(xiàn)、無(wú)或少量心包積液、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、癥狀平穩(wěn)等），特別是對(duì)于無(wú)新生兒監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周后再行手術(shù)治療；在此期間密切監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈病變的變化，做好主動(dòng)脈外科手術(shù)的準(zhǔn)備。
全文鏈接：http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.08.089.
