患者石女士，中年，多年來(lái)無(wú)名原因頭痛頭暈，多次住院治療，病情時(shí)輕時(shí)重，半月前再次出現(xiàn)頭痛頭暈及頸部疼痛，左側(cè)肢體無(wú)力，休息后不能緩解，急來(lái)我院就診，行頸部MR檢查示小腦扁桃體下疝畸形，故以'小腦扁桃體下疝畸形'收住院手術(shù)治療。
因患者有慢性喘息性支氣管炎30年，心臟病，麻醉及手術(shù)時(shí)可能誘發(fā)慢性喘息性支氣管炎、心臟病急性發(fā)作，加重病情，甚至危機(jī)生命。我院腦外科主任李世龍副主任醫(yī)師，組織全院心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科反復(fù)討論，并在多科室的協(xié)助治療下，經(jīng)過(guò)精心、細(xì)致的準(zhǔn)備，使患者身體達(dá)到手術(shù)的條件，于2017年5月20日在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)歷時(shí)約3小時(shí)順利完成。術(shù)后患者恢復(fù)好，出院前左側(cè)肢體肌力及感覺(jué)恢復(fù)正常，無(wú)頭痛頭暈及頸部疼痛，現(xiàn)已痊愈出院。
我院腦外科作為全市縣級(jí)醫(yī)院中第一批驗(yàn)收審批的市級(jí)重點(diǎn)專科，科室始終把技術(shù)水平作為科室發(fā)展的核心，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，綜合服務(wù)能力有了大幅度提升，得到志丹百姓的認(rèn)可。
包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛在內(nèi)的一組顱神經(jīng)疾病，盡管他們有著不同的臨床表現(xiàn)，其共同的發(fā)病機(jī)制是顱神經(jīng)根部受到壓迫，絕大多數(shù)是搏動(dòng)性的動(dòng)脈血管壓迫。
顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低、不遺留神經(jīng)功能障礙的優(yōu)點(diǎn)已成為首選的治療方法。MVD 已經(jīng)在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的推廣，其手術(shù)操作部位深，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求高，手術(shù)的技巧與療效密切相關(guān)。
本期微訪談，丁香園特別邀請(qǐng)到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師胡新華，圍繞「顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病」這一主題進(jìn)行探討。
可以具體探討顯微血管減壓術(shù)的手術(shù)原理、相關(guān)解剖、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)策略與技巧、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等等問(wèn)題。
顱底神經(jīng)外科及腦功能保護(hù)手術(shù)。
目前主要開展三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的顯微血管減壓手術(shù)。研究方向主要為多模態(tài)磁共振技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)腦保護(hù)，顱底解剖與臨床。
【Ref: Kennedy BC, et al. J Neurosurg Pediatr. 2015 May 1:1-9. [Epub ahead of print]】
文章摘要：美國(guó)哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)外科的Kennedy BC等對(duì)采用不打開硬腦膜的后顱窩減壓術(shù)治療CM-I患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2015年5月的《J Neurosurg Pediatr》在線上。
Chiari畸形I型（CM-I）是指單純小腦扁桃體下降超過(guò)枕骨大孔5mm以上，其頭顱MRI掃描發(fā)現(xiàn)率是0.78%。后顱窩減壓術(shù)是癥狀性CM-I的首選治療方法，約75%的小兒神經(jīng)外科醫(yī)生選擇打開硬腦膜，但對(duì)這種處理仍然有爭(zhēng)議。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)外科的Kennedy BC等對(duì)采用不打開硬腦膜的后顱窩減壓術(shù)治療CM-I患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2015年5月的《J Neurosurg Pediatr》在線上。
該研究納入2003年至2013年間就診于哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的156例CM-I患者，其中51%為男孩，年齡＜21歲，平均年齡為9.9歲。74%的患兒以頭痛、頸部疼痛或易激惹為首發(fā)癥狀，1/3患兒查體可見腱反射亢進(jìn)，癥狀持續(xù)2.3年。MRI上，小腦扁桃體向下移位平均為12.3mm；44%患兒同時(shí)伴有脊髓空洞，以頸胸段最為常見，12%患兒合并脊柱側(cè)彎，平均cobb角為25度。156例均行后顱窩減壓術(shù)但不打開硬腦膜（圖1）。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行體感誘發(fā)電位和腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。同時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下，92%患兒采用單純減壓處理，即行枕下顱骨切除和C1椎板部分切除，銳性剝除寰枕筋膜。超聲檢測(cè)減壓是否充分，減壓范圍達(dá)到小腦扁桃體尾端，其搏動(dòng)正常，可見硬膜下腦脊液充盈良好。如未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步行C2椎板部分切除，僅有12例患者切除部分C2椎板，回顧術(shù)前MRI可見這些患者的小腦扁桃體均下疝至C2椎板下緣。術(shù)后嚴(yán)密隨訪，如患者癥狀消失或僅留不影響學(xué)習(xí)生活的輕微癥狀，認(rèn)為結(jié)局良好，否則需考慮再次手術(shù)。
圖1. 枕下去骨瓣減壓后所見，箭頭所示剝除寰枕韌帶。
所有患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但1例淺表切口感染，1例腿部感覺(jué)異常，1例縫線處肉芽腫形成，1例圍手術(shù)期肺炎。152例得到術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，91%患者獲得良好的手術(shù)效果，其中38%完全無(wú)癥狀，53%有輕微癥狀。僅14例患者因原有癥狀持續(xù)、復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀或脊柱側(cè)彎進(jìn)展需再次手術(shù)（表1）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，C2椎板切除、扁桃體下疝程度、肌力減退、呼吸困難均提示為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。多因素回歸分析提示，C2椎板切除為再次手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR 6.22，p=0.037）；肌力減退與再次手術(shù)之間存在相關(guān)性趨勢(shì)（p=0.075），術(shù)前小腦扁桃體下疝不足8mm者均無(wú)需再次手術(shù)。
表1. 再次手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子的單因素和多因素回歸分析。
作者建議，大部分癥狀性CM-I患兒可單純行枕下減壓術(shù)，尤其是扁桃體下疝不足8mm者；單純枕下減壓術(shù)使90%患兒癥狀明顯改善，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦低。對(duì)于小腦扁桃體下疝至C2椎板平面以下者 ，單純?nèi)ス前隃p壓的失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)一步行硬膜切開減壓。此外，對(duì)于以下幾種情況，首選硬腦膜開放手術(shù)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展迅速、短期內(nèi)進(jìn)展的脊柱側(cè)彎以及顱頸交界處不穩(wěn)定需行融合手術(shù)。
近日，麥蓋提縣人民醫(yī)院外二科順利實(shí)施一例幕下開顱小腦大面積梗死減壓手術(shù)，成功救治一名大面積小腦梗死導(dǎo)致昏迷的患者。這是自日照市援疆指揮部啟動(dòng)支持麥蓋提縣人民醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)工作以來(lái)，又一項(xiàng)新成績(jī)。
該患者是一位60歲的維族女性，因頭痛、頭暈伴嘔吐12小時(shí)入住神經(jīng)內(nèi)科，顱腦CT檢查顯示：“小腦大面積梗死”。隨后病人意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)昏睡，后轉(zhuǎn)入外二科時(shí)病人呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，醫(yī)院決定立即采用幕下開顱減壓術(shù)。病人糖尿病、高血壓病史多年，長(zhǎng)期注射胰島素，術(shù)前血糖最高達(dá)18mmol/L，血壓210/120mmHg。時(shí)間就是生命，經(jīng)過(guò)緊張的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)控制血壓、血糖，手術(shù)順利進(jìn)行，成功在全麻行右側(cè)腦室外引流加后顱窩去骨瓣減壓加硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病人逐漸清醒，已可下床行走，經(jīng)住院20天出院。
據(jù)來(lái)自山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科援疆醫(yī)師周文介紹，顯微鏡下后顱窩減壓術(shù)，是目前國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院神經(jīng)外科治療小腦大面積梗死的重要技術(shù)手段，比起普通的開顱手術(shù)，它具有手術(shù)精細(xì)、創(chuàng)傷小、出血少、減壓充分的優(yōu)點(diǎn)，能更好保護(hù)重要神經(jīng)、血管。
知識(shí)點(diǎn)：小腦與腦干相鄰，發(fā)生大面積腦梗死，腦組織腫脹明顯，可直接壓迫腦干，并導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)增高，最終呼吸、循環(huán)功能障礙，危及生命，因此要在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前盡早、及時(shí)手術(shù)，手術(shù)是唯一有效的治療手段。神經(jīng)外科實(shí)施后顱窩減壓術(shù)，顯微鏡下修補(bǔ)硬膜，甚至切除壞死腦組織，在國(guó)內(nèi)為先進(jìn)技術(shù)。該名患者年齡大，有糖尿病、高血壓等復(fù)雜慢性疾病，圍手術(shù)期管理難度大，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，及相關(guān)科室會(huì)診配合，最終的成功搶救，未發(fā)生新的并發(fā)癥，填補(bǔ)醫(yī)院技術(shù)空白，標(biāo)志著麥蓋提縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科在腦卒中治療上又上了一個(gè)新的臺(tái)階。(援疆醫(yī)生周文供稿)
患者女，58歲，因左面部反復(fù)發(fā)作性疼痛1年入院，疼痛感為刀割樣。于1月18日行全麻下手術(shù)治療，術(shù)中可見血管和三叉神經(jīng)接觸緊密，舌咽神經(jīng)與蛛網(wǎng)膜粘連明顯及血管壓迫。手術(shù)過(guò)程順利，現(xiàn)患者左面部疼痛緩解。
預(yù)防和日常保養(yǎng)：
1.飲食要有規(guī)律宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過(guò)酸過(guò)甜食物以及寒性食物等；飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，平時(shí)應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。
2.吃飯漱口，說(shuō)話，刷牙，洗臉動(dòng)作宜輕柔。以免誘發(fā)板機(jī)點(diǎn)而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。
3.注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動(dòng)，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂(lè)，心情平和，保持充足睡眠。
4.保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點(diǎn)”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時(shí)臥室不受風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
日前，汝州市中醫(yī)院腦外科成功完成了首例枕大池囊腫切除+小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)，這標(biāo)志著該院在高難度顱內(nèi)手術(shù)治療領(lǐng)域取得了一大突破，也為廣大腦疾病患者帶來(lái)了福音。
該患者為一名45歲男性，兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭疼，頭暈，輾轉(zhuǎn)多院進(jìn)行治療后癥狀稍有緩解，出院后頭疼反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)雙眼視物不清，進(jìn)行性加重。2月15日該患者來(lái)到汝州市中醫(yī)院腦外科就診，經(jīng)顱腦CT和磁共振掃描發(fā)現(xiàn)后腦枕大池位置有一4x3cm囊腫，枕大池囊腫壓迫四腦室，小腦扁桃體疝入枕骨大孔，堵塞腦脊液循環(huán)，造成腦積水，顱內(nèi)壓升高，只能手術(shù)切除；如不及時(shí)手術(shù)，病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷并危及生命。如果采取手術(shù)治療，因后顱窩空間狹小，有重要血管神經(jīng)穿行，術(shù)中要確保不能損傷，一旦損傷則可出現(xiàn)呼吸驟停、顱內(nèi)大出血直接導(dǎo)致病人呼吸、心跳停止危及生命，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)極高。
手術(shù)前
曾在北京首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院、上海華山醫(yī)院，多次在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修學(xué)習(xí)，從事腦外科工作二十余年、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的謝輝東主任格外重視，帶領(lǐng)腦外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)反復(fù)詳細(xì)做術(shù)前檢查，多次對(duì)比過(guò)往影像資料，查找病因，并通過(guò)院內(nèi)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)邀請(qǐng)河科大一附院神經(jīng)外科程小兵主任會(huì)診，進(jìn)一步明確診斷，需要盡早進(jìn)行手術(shù)切除。謝輝東主任向患者家屬講明病情、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥后，家屬表示理解并知情，積極要求手術(shù)。為保證手術(shù)安全，中醫(yī)院腦外科團(tuán)隊(duì)針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，制定了精準(zhǔn)手術(shù)方案，同時(shí)ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者制定一系列行之有效的護(hù)理措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后康復(fù)。
2月19日，汝州市中醫(yī)院腦外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)術(shù)前反復(fù)討論研究和對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分評(píng)估后，在全身麻醉下對(duì)病人實(shí)施了“枕大池囊腫切除+小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)”，手術(shù)進(jìn)展順利，完整剝離了蛛網(wǎng)膜囊腫，切除小腦扁桃體中下部，探查四腦室中孔，打通腦脊液循環(huán)通路，徹底解除腦積水和今后可能出現(xiàn)的脊髓空洞的問(wèn)題。目前，患者病情平穩(wěn)，切口情況恢復(fù)良好，現(xiàn)正在我院進(jìn)行后續(xù)治療。
顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良（fibrous dysplasia）、石骨癥（osteopetrosis）或大理石骨（marble bone）和顱前窩骨折累及視神經(jīng)管等壓迫視神經(jīng)產(chǎn)生視力障礙時(shí)，采用經(jīng)顱行視神經(jīng)管減壓術(shù)，往往可以改善視力。
經(jīng)顱視神經(jīng)管狹窄減壓術(shù)適用于：
1.顱眶部骨纖維結(jié)構(gòu)不良，累及一側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)管，導(dǎo)致視神經(jīng)管狹窄、視神經(jīng)受壓，出現(xiàn)視力減退者。
2.石骨癥病人，一側(cè)或兩側(cè)視力減退，經(jīng)視神經(jīng)孔攝片，證實(shí)視神孔狹窄者。
3.顱前窩骨折累及視神經(jīng)管，骨折片壓迫視神經(jīng)、視力減退或進(jìn)行性視力惡化者。
禁忌癥
1.視神經(jīng)管狹窄壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力完全喪失達(dá)1個(gè)月以上者。
2.視神經(jīng)管骨折，傷后視力完全喪失者。
麻醉和體位
氣管內(nèi)插管全身麻醉。仰臥位，單側(cè)病變頭向健側(cè)傾斜15°。
手術(shù)步驟
一般采用雙側(cè)前額部發(fā)際內(nèi)冠狀切口。如采用經(jīng)翼點(diǎn)入路時(shí)，則行額顳部皮瓣切口。
一側(cè)視神經(jīng)管減壓，采用患側(cè)前額部骨瓣。1次完成兩側(cè)視神經(jīng)管減壓時(shí)，采用雙側(cè)前額部骨瓣。經(jīng)翼點(diǎn)入路時(shí)，采用額顳部骨瓣。
為了準(zhǔn)確判定視神經(jīng)管的位置和切除從顱內(nèi)端到眶內(nèi)端的視神經(jīng)管上部，一般多采用硬腦膜內(nèi)和硬腦膜外的聯(lián)合操作方法。首先切開硬腦膜，沿額葉眶面以腦壓板牽開額葉，找到視神經(jīng)的顱內(nèi)段和視神經(jīng)管的近端或顱內(nèi)端。然后沿視神經(jīng)走行切開顱前窩底硬腦膜3cm，再?gòu)挠材X膜外將前顱窩底硬腦膜與眶板上面剝開，為打開視神經(jīng)管上壁或稱“去頂術(shù)”（unroofing）和切除增厚的眶上壁做準(zhǔn)備。
切除視神經(jīng)管上半部壓迫性骨質(zhì)，術(shù)者必須十分謹(jǐn)慎、細(xì)致，操作要準(zhǔn)確、輕柔，不能稍有失誤。因此，最好在手術(shù)顯微鏡下操作。應(yīng)用高速的微型鉆頭，削薄視神經(jīng)管的上壁。應(yīng)指出的是在處理骨纖維結(jié)構(gòu)不良和石骨癥病人時(shí)，前者視神經(jīng)管局部骨質(zhì)多有增厚、變形；后者骨質(zhì)有硬化性改變。在磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)時(shí)要耐心，不能急于求成，而是一點(diǎn)一點(diǎn)的磨除，直到視神經(jīng)管上壁僅剩余一薄層骨質(zhì)。然后以顯微剝離器在視神經(jīng)鞘與視神經(jīng)管內(nèi)壁之間輕輕分離，再以刮匙或超薄的Kerrison咬骨鉗將視神經(jīng)管上壁完全切除，即“去頂術(shù)”。但外傷性視神經(jīng)損傷常伴有出血和水腫，故手術(shù)時(shí)可以切開視神經(jīng)鞘，使減壓充分。對(duì)顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良或石骨癥視神經(jīng)管狹窄病人，僅切除視神經(jīng)上壁。對(duì)視神經(jīng)減壓尚不夠充分，還應(yīng)以微型鉆繼續(xù)磨除視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)和外側(cè)壁，達(dá)到視神經(jīng)管周徑的上方一半（180°）的減壓范圍，骨質(zhì)出血以骨蠟填塞。視神經(jīng)鞘一般不需切開，避免增加視神經(jīng)損傷。
石骨癥病人常常雙側(cè)視神經(jīng)管同時(shí)狹窄，導(dǎo)致兩眼視力減退。由于本病系骨質(zhì)硬化性改變，視神經(jīng)被硬化和狹窄的骨管所擠壓，視神經(jīng)的減壓在操作上較視神經(jīng)管骨折和顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良所致的視神經(jīng)管受壓更為困難，手術(shù)必須更加細(xì)致、耐心。根據(jù)Haines的報(bào)道，許多病人術(shù)后仍可獲得視力改善。此外，由于本病多為雙側(cè)視神經(jīng)管狹窄，故雙側(cè)減壓術(shù)可1次手術(shù)完成，亦可分期進(jìn)行。
顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良、眶上壁和蝶骨嵴骨質(zhì)增厚病人，常伴有眼球受壓外突和眶上裂組織受壓，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。此時(shí)，亦應(yīng)切除眶上壁和蝶骨嵴增厚的骨質(zhì)，進(jìn)行全面減壓。
縫合硬腦膜、顱骨瓣復(fù)位，硬腦膜外置引流，縫合骨膜、帽狀腱膜和皮膚。
術(shù)中注意要點(diǎn)
1.視神經(jīng)管去頂術(shù)一般應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下耐心、細(xì)致操作，使用的各種手術(shù)器械盡力避免直接觸碰視神經(jīng)，防止術(shù)后視力下降。
2.局部骨質(zhì)增厚和骨硬化的視神經(jīng)管狹窄病人，視神經(jīng)管切除減壓的范圍應(yīng)夠大，除磨除視神經(jīng)管上壁外，視神經(jīng)管兩側(cè)壁骨質(zhì)亦應(yīng)磨除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。
術(shù)后處理
開顱術(shù)后有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)。無(wú)監(jiān)護(hù)條件時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據(jù)病情需要每15min～1h測(cè)量觀察1次，并認(rèn)真記錄。若意識(shí)逐步清醒，表示病情好轉(zhuǎn)；如長(zhǎng)時(shí)間不清醒或者清醒后又逐漸惡化，常表示顱內(nèi)有并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)出血，必要時(shí)應(yīng)做CT掃描，一旦證實(shí)，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室，清除血腫，徹底止血。開顱術(shù)中出血較多者，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，維持正常血壓。但輸血、補(bǔ)液不宜過(guò)多過(guò)快，以免加重腦水腫。呼吸道應(yīng)保持通暢，短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)行氣管切開。術(shù)后應(yīng)給予吸氧。
麻醉未清醒前應(yīng)仰臥或側(cè)臥。清醒后應(yīng)予床頭抬高20～30°，以利于頭部血液回流，減輕水腫反應(yīng)。
手術(shù)切口有引流者，術(shù)后24～48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量，敷料濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。拔除引流后，無(wú)菌切口一般無(wú)需再換藥，直至拆線。但有感染征象或已感染切口，或有滲漏者應(yīng)及時(shí)更換敷料。
術(shù)后24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術(shù)后一大禁忌。
并發(fā)癥
與術(shù)中操作觸碰視神經(jīng)有關(guān)，多可逐漸恢復(fù)。
術(shù)中作骨瓣或切除增厚的骨質(zhì)時(shí)打開額竇或篩竇，術(shù)中又未做嚴(yán)密修補(bǔ)所致。如經(jīng)保守治療數(shù)周不能治愈或自愈后又再?gòu)?fù)發(fā)時(shí)，需重新手術(shù)修補(bǔ)。
近日，寧津縣人民醫(yī)院外二科成功開展后顱窩減壓術(shù)治療小腦扁桃體下疝，取得良好效果。
患者谷某，女，63歲。因右側(cè)肢體無(wú)力進(jìn)行性加重30年就診，初期起病時(shí)自主能力良好，生活可自理，但癥狀逐漸加重，出現(xiàn)右手肌萎縮，右手不能持物，走路跛行，嚴(yán)重影響了她的正常生活，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院診斷為：“小腦扁桃體下疝、脊髓空洞癥、冠心病”， 建議手術(shù)治療，因在外求醫(yī)存在諸多不便，遂來(lái)到寧津縣人民醫(yī)院外二科治療。入院后依據(jù)病史，查體：脊柱向右側(cè)側(cè)彎，伸屈運(yùn)動(dòng)明顯受限，無(wú)壓痛；右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常，右手肌萎縮，右半身痛覺(jué)減退。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。頸椎磁共振檢查：脊髓空洞癥，小腦扁桃體下疝。考慮診斷為小腦扁桃體下疝、脊髓空洞癥、脊柱側(cè)彎。外二科丁韶山主任特邀省立醫(yī)院神經(jīng)外科許尚臣主任醫(yī)師會(huì)診，決定為患者實(shí)施后顱窩減壓手術(shù)治療，整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)后肢體癥狀較前明顯改善，患者及家屬對(duì)手術(shù)效果極為滿意。
小腦扁桃體下疝畸形為小腦扁桃體過(guò)長(zhǎng)并有變異的畸形，多合并有脊髓空洞癥，由于小腦扁桃體下疝，顱神經(jīng)和頸神經(jīng)根受壓，可引起聲音嘶啞、吞咽困難、頸部疼痛及活動(dòng)受限，因延髓和脊髓上頸段受壓迫可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，偏癱和四肢癱，四肢感覺(jué)障礙，出現(xiàn)病理反射及大小便障礙；有脊髓空洞癥時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)分離：痛溫覺(jué)消失、觸覺(jué)正常，雙上肢肌萎縮等。治療以手術(shù)為主，手術(shù)目的是解除枕骨大孔及頸椎對(duì)小腦、腦干、脊髓、第四腦室及其他神經(jīng)組織的壓迫，緩解癥狀。目前研究表明后顱窩減壓手術(shù)治療小腦扁桃體下疝，療效確切，深受廣大患者歡迎。
面肌抽搐是指面神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)作性無(wú)痛性收縮，首發(fā)癥狀常從下瞼眼輪匝肌的輕微顫搐開始，逐漸向上擴(kuò)展至全部眼輪匝肌，進(jìn)而向下半部面肌擴(kuò)展，尤以口角抽搐較多。嚴(yán)重者整個(gè)面肌及同側(cè)頸闊肌均可發(fā)生痙攣，眼輪匝肌嚴(yán)重痙攣時(shí)使眼不能睜開，從而影響行走和工作，并可伴輕度無(wú)力和肌萎縮。精神緊張、疲勞、自主運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。面肌抽搐不伴疼痛，面肌隨意性收縮在非面肌抽搐時(shí)一般不受影響。
北大人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉如恩教授在朝陽(yáng)市中心醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)
面肌痙攣為常見病，多發(fā)病，影響生活質(zhì)量，朝陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科在北大人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉如恩教授指導(dǎo)下，開展了面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將面肌痙攣相關(guān)的問(wèn)題，以問(wèn)答的形式科普大家。
朝陽(yáng)市中心醫(yī)院門診大屏幕滾動(dòng)播放劉如恩教授來(lái)朝陽(yáng)會(huì)診公告
1.臉上總抽動(dòng)一定是面肌痙攣嗎？什么樣的抽動(dòng)才是面肌痙攣？
還有可能是這兩個(gè)疾病：面部多動(dòng)癥和梅杰綜合征。
面部多動(dòng)癥多見于兒童和青少年，抽動(dòng)發(fā)作時(shí)，患者可以有意識(shí)地控制。
梅杰綜合征多見于50歲以上的中老年人，它的癥狀很特別，最開始一般是雙側(cè)眼瞼痙攣，即“眼皮跳”，然后隨著病情進(jìn)展，兩側(cè)面部逐漸開始抽搐，連患者自己也無(wú)法控制，抽搐毫無(wú)規(guī)律可言。
面肌痙攣通常是一側(cè)面部不規(guī)律地抽搐，一陣一陣的，患者自己無(wú)法控制，情緒激動(dòng)時(shí)容易誘發(fā)。
“眼皮跳”有兩種情況，一種是疲勞、睡眠不足引起的上眼瞼跳動(dòng)，這不是面肌痙攣。多休息、睡眠充足后，就會(huì)好轉(zhuǎn)，不會(huì)經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。
另一種是面肌痙攣的早期癥狀，往往是先從眼角或下眼瞼開始跳動(dòng)，沒(méi)有規(guī)律，反反復(fù)復(fù)，逐漸發(fā)展到一側(cè)臉都開始抽搐。這種“眼皮跳”往往有誘發(fā)因素，比如失眠、情緒激動(dòng)、緊張或者飲酒、長(zhǎng)時(shí)間看電腦等。對(duì)于這種面肌痙攣的早期癥狀，如果避免誘因可以有所緩解。
3、面肌痙攣與面癱是一回事嗎？二者有什么區(qū)別？
面肌痙攣和面癱是兩個(gè)疾病，面肌痙攣是血管壓迫面神經(jīng)導(dǎo)致的；而面癱往往是病毒感染等原因，導(dǎo)致面神經(jīng)出現(xiàn)炎癥。面肌痙攣的癥狀是臉上不由自主地跳動(dòng)；而面癱的癥狀是眼瞼沒(méi)法完全閉合，或者口角歪斜，甚至流口水。
4、面肌痙攣能夠自愈嗎？什么樣的會(huì)自愈？一般多久能夠自愈？過(guò)了多久還是抽動(dòng)的話，說(shuō)明不會(huì)自愈了？
有兩種情況，一種是有疲勞引起的面部痙攣，這種情況如果解除了疲勞這種誘發(fā)因素后，痙攣就會(huì)緩解，就是自愈了，這種情況一般不會(huì)超過(guò)三個(gè)月。如果面肌痙攣反復(fù)發(fā)作，持續(xù)三個(gè)月以上還是不好的話，說(shuō)明血管對(duì)面神經(jīng)根部有壓迫，這種是無(wú)法自愈的。
5、有的人吃了辛辣的東西或者接觸涼水、太緊張時(shí)，臉上才會(huì)抽動(dòng)，這種情況是不是只要避免接觸這些刺激因素，就可以不用管它了？
面肌痙攣有誘發(fā)因素，比如失眠、抑郁、激動(dòng)、飲酒、受涼等等，避免這些誘發(fā)因素可以使發(fā)作緩解，但是血管壓迫面神經(jīng)是本病的根本原因，這個(gè)問(wèn)題不解決，發(fā)作是遲早的事，并且在實(shí)際生活中不可能完全避免這些誘發(fā)因素。所以，還是要從根本上積極治療。
6、不管它的話，面肌痙攣會(huì)發(fā)展成什么樣子？
如果面肌痙攣反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)此以往，面神經(jīng)受到損傷，患者會(huì)出現(xiàn)輕度面癱、面部肌肉萎縮，表情不對(duì)稱，甚至聽力下降等問(wèn)題。這些問(wèn)題還會(huì)影響社交和工作，產(chǎn)生焦慮緊張。
7、按摩、熱敷可以讓臉上不再抽動(dòng)嗎？
對(duì)于面肌痙攣，按摩可以讓肌肉松弛下來(lái)，熱敷可以改善面部供血，短時(shí)間內(nèi)確實(shí)能夠緩解癥狀。但是，面神經(jīng)依然被血管壓迫著，病因沒(méi)有解決，也是解決不了根本問(wèn)題的。
8、有沒(méi)有藥物可以讓臉不抽動(dòng)？可以吃哪些藥物？效果怎么樣？要一直吃嗎？經(jīng)常吃卡馬西平會(huì)帶來(lái)哪些問(wèn)題？
有些藥物可以控制面部跳動(dòng)，理論上講一些治療癲癇的藥物對(duì)面肌痙攣都有控制作用，臨床上最常使用的是卡馬西平。但是，卡馬西平這類藥物只是暫時(shí)緩解癥狀，不能達(dá)到根治的目的。而且，長(zhǎng)期服用卡馬西平，還會(huì)出現(xiàn)耐藥。不僅如此，長(zhǎng)期吃卡馬西平還會(huì)帶來(lái)一些副作用，比如眩暈、嗜睡；還容易引起全身水腫、尿潴留，對(duì)肝、腎都會(huì)造成損傷；它還會(huì)損傷造血功能，引起白細(xì)胞減少；對(duì)皮膚也有影響，引起過(guò)敏，起皮疹、水皰等。
所以本藥物治療面肌痙攣也不是長(zhǎng)久之計(jì)，不主張長(zhǎng)期規(guī)律服用。
9、有的患者尋求中藥治療，甚至一些民間的偏方，這對(duì)面肌痙攣管用嗎？為什么？對(duì)這類人群，您有什么建議？
面肌痙攣的根本原因是血管壓迫面神經(jīng)，不管是中藥還是偏方，都不可能去掉這個(gè)病因，只能起到暫時(shí)控制癥狀的作用。不管是哪種藥物，就算有效，也會(huì)有副作用，比如有的偏方會(huì)損傷神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致輕度面癱，日后很難恢復(fù)正常。
劉如恩教授從事面肌痙攣的診治工作已經(jīng)20多年了，事實(shí)證明中藥或偏方不可能解決根本問(wèn)題，反而會(huì)引起許多其他的問(wèn)題，也就是治不了病反而會(huì)因此帶來(lái)其他的病。因此，我不推薦患者嘗試中藥或者其他偏方，不想讓患者走彎路。
10、有的人覺(jué)得面肌痙攣并不是什么大病，不愿意手術(shù)，想要注射肉毒素，效果能維持多久？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？經(jīng)常注射肉毒素會(huì)有哪些問(wèn)題？
注射肉毒素也只是暫時(shí)控制癥狀。
肉毒素其實(shí)是肉毒桿菌分泌的一種毒性蛋白，1986年開始在臨床上應(yīng)用，主要作用機(jī)制是肉毒素阻止神經(jīng)肌肉接頭處的信號(hào)傳導(dǎo)，使得神經(jīng)指揮不了肌肉運(yùn)動(dòng)。但是肉毒素的效果比較短暫，第一次注射后，可以管半年，第二次注射后可以管三個(gè)月，第三次注射后只能管一個(gè)月左右，以后再注射往往就沒(méi)什么用了。
而且，多次注射肉毒素還會(huì)造成不可恢復(fù)的損傷，比如面肌萎縮，輕度面癱，眼角、口角下垂。因此，除非你有急需，否則不推薦患者注射肉毒素。
11、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是怎么回事？效果怎么樣？它能徹底治好面肌痙攣嗎？
射頻治療實(shí)際上是治療疼痛的，最早用于治療三叉神經(jīng)痛，是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是用一根細(xì)長(zhǎng)的針，扎到神經(jīng)的某個(gè)部位，然后加熱針尖，燒灼神經(jīng)，使得該處的神經(jīng)受損，使神經(jīng)不能傳遞疼痛信號(hào)，患者就感覺(jué)不到疼痛了。
然而，這種射頻治療會(huì)給患者帶來(lái)一些副作用，比如治療后臉麻，將來(lái)即使神經(jīng)修復(fù)，疼痛復(fù)發(fā)，這種麻木也不會(huì)完全恢復(fù)。
到目前為止，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有關(guān)射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)治療面肌痙攣的實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)及臨床報(bào)道，假如這種治療有效的話，也是以犧牲面神經(jīng)為代價(jià)的，會(huì)產(chǎn)生面癱，所以對(duì)于面肌痙攣患者，不推薦采用射頻治療。
12、面神經(jīng)不斷抽動(dòng)，能否將其切掉？網(wǎng)上流傳的面神經(jīng)切斷等治療方法管用嗎？如果做了這類手術(shù)有什么后果？
面部表情是面神經(jīng)來(lái)控制的，如果把面神經(jīng)切斷，雖然臉上不再跳動(dòng)了，但是患者眼睛閉不上、嘴巴合不攏、流口水、表情不對(duì)稱，這種代價(jià)太大了。
除了這些五花八門的治療辦法，民間還有一些治療辦法。比如我以前遇到過(guò)一位面肌痙攣患者，當(dāng)?shù)氐闹委熮k法就是把臉扎破，把鱔魚血抹在臉上，血液從針眼滲透到里面去。這種民間做法一方面不能治病，另一方面還會(huì)造成感染。
還有的人用燒熱的艾灸烤臉，反倒燒傷了面部皮膚，患者“破了相”。在某些農(nóng)村，還有的人從耳朵后面扎針，往面神經(jīng)的位置打維生素，有時(shí)候臉上確實(shí)不跳了，但肯定會(huì)導(dǎo)致面癱的，這種面癱在將來(lái)是不可能完全恢復(fù)的，所以，面肌痙攣患者不要輕易嘗試這些治療方法。
13、得了面肌痙攣，一定要手術(shù)嗎？
一旦確診面肌痙攣不管中藥、西藥還是針灸都不可能根治，唯一根治的辦法是微血管減壓手術(shù)。因此我不希望患者去走彎路，如果患者去嘗試這些治療，一方面這些治療辦法不能根治面肌痙攣，另一方面很容易給患者帶來(lái)不必要的傷害，浪費(fèi)時(shí)間和金錢，代價(jià)太大。所以一旦得了面肌痙攣，最好的辦法就是手術(shù)。
14、微血管減壓手術(shù)治療面肌痙攣，能達(dá)到哪些效果？
顯微血管減壓手術(shù)就是從根本上把血管和神經(jīng)分開，讓血管跳動(dòng)時(shí)不再刺激面神經(jīng)，就是根治面肌痙攣了，臉上不再跳動(dòng)了。目前，如果診斷沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)生的手術(shù)有足夠的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，根治面肌痙攣是沒(méi)有問(wèn)題的。
15、所有患者手術(shù)后都能根治嗎？哪些問(wèn)題會(huì)影響微血管減壓手術(shù)的效果？
不管患者年齡多大、患病時(shí)間多長(zhǎng)、臉上哪個(gè)部位跳動(dòng)，微血管減壓手術(shù)都能根治。
影響手術(shù)效果的最關(guān)鍵因素在于醫(yī)生的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，其次是患者的身體條件。很好的根治面肌痙攣，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要，需要有大量的病例積累，幾例或幾十例是不足以提供經(jīng)驗(yàn)支持的，另外醫(yī)生的手術(shù)操作水平也非常重要。
至于患者的身體條件，比如有的患者有顱底畸形或者發(fā)育異常，不便于手術(shù)操作，療效就會(huì)受到影響。
16、有些患者擔(dān)心手術(shù)會(huì)引起面癱，手術(shù)會(huì)造成面癱嗎？
面癱是比較常見并發(fā)癥，導(dǎo)致面癱原因有兩種：一種是手術(shù)操作的損傷。微血管減壓手術(shù)并不是一個(gè)小手術(shù)，需要進(jìn)入到顱內(nèi)，將血管與面神經(jīng)分離，還要放一個(gè)墊棉進(jìn)去，把二者隔開，這個(gè)操作過(guò)程如果不熟練，就會(huì)損傷面神經(jīng)，引起面癱。另外墊棉放置過(guò)多，位置不當(dāng)，會(huì)對(duì)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核產(chǎn)生壓迫，也會(huì)引起面癱，這種原因引起面癱往往很難恢復(fù)。
另一種原因是環(huán)境的變化引起的，正常情況下顱內(nèi)溫度是37℃左右，室內(nèi)常溫是24℃左右，打開顱腔后溫度會(huì)下降至24℃左右，這種變化會(huì)引起顱內(nèi)的毛細(xì)血管痙攣，從而造成神經(jīng)缺血造成輕度的面癱癥狀，這種損傷叫做間歇性神經(jīng)損傷，手術(shù)后隨著神經(jīng)自我修復(fù)，這種損傷是可以恢復(fù)的。
17、微血管減壓術(shù)復(fù)發(fā)率多高？有的人做了微血管減壓術(shù)后，還是復(fù)發(fā)了，這可能是哪些原因?qū)е碌模?br> 復(fù)發(fā)率與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平有關(guān)，主要有以下幾種原因：
①術(shù)時(shí)將血管和面神經(jīng)根部分離的范圍不夠，隨著時(shí)間的流逝，這些沒(méi)有完全被分離的血管又成了責(zé)任血管，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
②術(shù)后粘連，這主要是手術(shù)時(shí)放進(jìn)去的墊棉太多或者太少，隨著粘連的加重，將這些墊棉壓實(shí)，又能傳到血管搏動(dòng)產(chǎn)生的動(dòng)能，形成復(fù)發(fā)，這與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；
③墊棉脫落，血管與面神經(jīng)又來(lái)了個(gè)“親密接觸”。
18、做了微血管減壓術(shù)，什么時(shí)候起效？
90%的患者做了手到病除，還有10%的患者癥狀還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，這可能是血管長(zhǎng)期壓迫面神經(jīng)，面神經(jīng)受到了一定程度的損傷有關(guān)，手術(shù)后隨著面神經(jīng)損傷的自我修復(fù)，癥狀也會(huì)隨之消失，劉如恩教授手術(shù)治愈率達(dá)99%以上。
19、做微血管減壓手術(shù)要住院多久？
一般術(shù)后一周拆線出院，術(shù)后準(zhǔn)備兩天，一般住院9天左右，我們一般于術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，如果身體好恢復(fù)快，可提前2-3天出院，于門診拆線。
20、對(duì)于面肌痙攣患者，如何挑選合適的醫(yī)院、合適的醫(yī)生做微血管減壓術(shù)？
一旦得了面肌痙攣，一定要去大醫(yī)院找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，微血管減壓手術(shù)不是個(gè)小手術(shù)，在這個(gè)部位操作還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，一旦出現(xiàn)問(wèn)題要么是殘；要么冒極大的生命風(fēng)險(xiǎn)。所以為了保證手術(shù)的質(zhì)量和安全，同時(shí)盡可能降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一定要挑選大醫(yī)院、有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家做手術(shù)。
劉如恩教授從事面肌痙攣的診治工作20余年，積累了2萬(wàn)多個(gè)病例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還有一個(gè)長(zhǎng)期合作的團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生間的配合非常熟練。歡迎面肌痙攣患者來(lái)朝陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科就醫(yī)，我們一定能夠?yàn)槟峁M意的醫(yī)療服務(wù)！
近日，我院神經(jīng)外科完成一例成人小腦扁桃體下疝畸形后顱窩減壓術(shù)。患者唐某，男，32歲，因反復(fù)右肩疼痛、右上肢麻木6個(gè)月到我院就醫(yī)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科佀興旺主任醫(yī)師與趙剛副主任醫(yī)師會(huì)診后，診斷為小腦扁桃體下疝畸形并脊髓空洞癥。
在中華醫(yī)學(xué)會(huì)河南神經(jīng)外科學(xué)會(huì)副主任委員、河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科張佳棟主任醫(yī)師指導(dǎo)下，順利完成后顱窩、C1減壓+硬膜減張成形+小腦扁桃體部分切除+蛛網(wǎng)膜下腔粘連松解CSF疏通術(shù)。術(shù)中順利完成枕骨大孔擴(kuò)大、第1頸椎后弓咬除、下疝之小腦扁桃體部分切除術(shù)。術(shù)后患者自覺(jué)右肩疼痛癥狀消失，復(fù)查頸椎MRI提示脊髓空洞表現(xiàn)明顯緩解。在神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理下，很快康復(fù)出院。
據(jù)佀興旺主任介紹：小腦扁桃體下疝畸形也叫Arold-Chiari畸形，為常見的先天性發(fā)育異常。主要表現(xiàn)為小腦扁桃體伸長(zhǎng)，經(jīng)枕骨大孔向下呈舌樣伸入椎管，并使延髓呈屈曲狀，該病伴或有脊髓空洞癥，臨床癥狀常常表現(xiàn)為頭痛，在運(yùn)動(dòng)、咳嗽及牽拉時(shí)會(huì)加重。伴脊髓空洞癥者常伴有頸痛、肢體痛、肢體麻木無(wú)力等，嚴(yán)重者可因脊髓空洞癥累及脊髓前連合，出現(xiàn)上肢肌肉、肩胛肌等萎縮、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等。治療上主要手術(shù)治療為主，包括：枕骨大孔減壓術(shù)、椎板切除術(shù)、硬膜內(nèi)減壓術(shù)、硬膜下粘連松解及硬膜擴(kuò)大術(shù)，必要時(shí)小腦扁桃體切除術(shù)。
該手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富、具有相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)師完成，我院神經(jīng)外科順利完成該手術(shù)，體現(xiàn)著我院神經(jīng)外科技術(shù)日臻成熟。
包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛在內(nèi)的一組顱神經(jīng)疾病，盡管他們有著不同的臨床表現(xiàn)，其共同的發(fā)病機(jī)制是顱神經(jīng)根部受到壓迫，絕大多數(shù)是搏動(dòng)性的動(dòng)脈血管壓迫。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低、不遺留神經(jīng)功能障礙的優(yōu)點(diǎn)已成為首選的治療方法。MVD 已經(jīng)在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的推廣，其手術(shù)操作部位深，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求高，手術(shù)的技巧與療效密切相關(guān)。
近日，丁香園特別邀請(qǐng)到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師胡新華教授，圍繞「顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病」這一主題進(jìn)行探討。一起來(lái)看下胡新華教授的精彩回答吧。
1.問(wèn)：行微血管減壓術(shù)時(shí)，為了尋找壓迫血管，并將它們與神經(jīng)分離，經(jīng)常需要牽開被壓迫神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)，包括鄰近的其他顱神經(jīng)而造成損傷。有沒(méi)有好的方式可以避免這種損傷？
答：充分的顯露，熟悉解解剖結(jié)構(gòu)，全程銳性游離。充分的利用自然腔隙進(jìn)行操作。 熟悉每個(gè)神經(jīng)的特性，盡可能減少牽拉等操作。
2.問(wèn)：顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病有哪些手術(shù)并發(fā)癥？能否預(yù)防？
答：常見的有神經(jīng)損害相關(guān)的并發(fā)癥：面癱、聽力障礙、復(fù)視、后組神經(jīng)功能損害，腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥：小腦半球挫傷、缺血性病變，出血相關(guān)的并發(fā)癥：術(shù)中出血、腦內(nèi)血腫、術(shù)后術(shù)野出血，以及其他的一般性開顱手術(shù)可能遇到的并發(fā)癥：感染，腦脊液漏等等。醫(yī)生一是要篩選合適的病人手術(shù)，二是術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估，三是術(shù)中精細(xì)的操作。
3.問(wèn)：我父親面肌痙攣多年，開始為眼肌痙攣，后為一側(cè)面部，經(jīng)過(guò)針灸，吃中藥等治療效果均不佳，想去打肉毒毒素，不懂效果如何，也知道減壓術(shù)，聽說(shuō)手術(shù)大，復(fù)發(fā)率高，不懂如何，想請(qǐng)教一下？
答：微血管減壓手術(shù)是目前唯一可能治愈面肌痙-攣的治療方法。多數(shù)患者效果滿意，復(fù)發(fā)率低。肉毒毒素注射，每次療效 6-9 月，效果因人而異。 因此推薦身體條件允許的首選手術(shù)。
4.問(wèn)：臨床中，血管壓迫占所有三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣疾病的比例是多少？血管減壓的有效率可以達(dá)到多少？
答：三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因更加復(fù)雜，有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為血管壓迫是主要因素的占 70%-80%，因此三叉神經(jīng)微血管減壓更強(qiáng)調(diào)全程梳理，減壓。 面肌痙攣超過(guò) 80% 患者的病因?yàn)檠軌浩龋虼嗣婕’d攣患者微血管減壓手術(shù)效果高于三叉神經(jīng)痛，達(dá)95%以上。
5.問(wèn)：如果采用微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣，病程的長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果嗎？預(yù)后理想嗎？假設(shè) 1 年的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)治療，相比 10 年的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣兩者的預(yù)后會(huì)有區(qū)別嗎？手術(shù)過(guò)程中難度相差大嗎？
答：病程的長(zhǎng)短一般情況下對(duì)手術(shù)效果影響不大，多數(shù)患者的療效滿意，病程長(zhǎng)者相對(duì)療效欠佳。主要是術(shù)中能夠觀察到病程長(zhǎng)的患者相對(duì)蛛網(wǎng)膜增厚，神經(jīng)的形態(tài)和色澤還是有差異。
6.問(wèn)：一位面肌痙攣患者，微血管減壓手術(shù)，效果可，三月后復(fù)發(fā)，目前已復(fù)發(fā)半年，且漸加重，請(qǐng)教進(jìn)一步治療方案，可否再次手術(shù)等？
答：如能確認(rèn)確實(shí)為手術(shù)后有效，然后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那要考慮墊片移位。可考慮再行探查手術(shù)。
7.問(wèn)：三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中使用墊片大小多少為合適？墊片需要固定嗎，你們?cè)趺醋觯?/p>
答：我們常規(guī)使用的是 teflon棉，依據(jù)術(shù)中分離的神經(jīng)和血管之間的空隙選擇 teflon大小，一般數(shù)毫米即可，關(guān)鍵是合適的位置。 一般情況下墊片是不固定的，利用 teflon的特性。
8.問(wèn)：三叉神經(jīng)痛十年，已經(jīng)做過(guò)兩次射頻熱凝了，術(shù)后不到一個(gè)月就復(fù)發(fā)，這樣的情況還適合做微血管減壓?jiǎn)幔?/p>
答：建議影像學(xué)檢查，評(píng)估三叉神經(jīng)和血管的關(guān)系。同時(shí)評(píng)估患者的一般狀況。 多數(shù)可以考慮行微血管減壓手術(shù)。
9.問(wèn)：在顱神經(jīng)疾病的外科手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用范圍廣嗎？如何恰當(dāng)?shù)氖褂蒙窠?jīng)內(nèi)窺鏡在手術(shù)中起到微創(chuàng)和輔助的作用？ 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在手術(shù)應(yīng)用中有何技巧？
答：神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)成為神經(jīng)外科的重要的手段和輔助工具。顱神經(jīng)疾病的微血管減壓手術(shù)也是其發(fā)揮的重要舞臺(tái)。但對(duì)解剖和操作的要求很高。內(nèi)鏡下手術(shù)，留給術(shù)者的補(bǔ)救空間少。內(nèi)鏡可以多角度觀察神經(jīng)和血管的關(guān)系，消除顯微鏡手術(shù)的視覺(jué)死角。從外在來(lái)說(shuō)，皮膚創(chuàng)口和骨窗范圍均可做到最小。內(nèi)鏡的操作技巧，個(gè)人沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，考慮是要習(xí)慣平面結(jié)構(gòu)和立體解剖的轉(zhuǎn)換。
10.問(wèn)：行顯微血管減壓術(shù)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)是什么？
答：微血管減壓手術(shù)中電生理的應(yīng)用，目前還僅僅是個(gè)輔助性手段或是預(yù)后判斷的參考。尚不能真正意義的指導(dǎo)手術(shù)—實(shí)際工作中很多病患的電生理監(jiān)測(cè)并不滿意。常用的是側(cè)方反應(yīng)波和腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位。機(jī)器刺激信號(hào)，電極移位，麻醉，體溫，操作的機(jī)械刺激均可能對(duì)電生理有影響。想要實(shí)現(xiàn)好的電生理監(jiān)測(cè)效果，需要從上述幾個(gè)方面做好工作。
11.問(wèn)：行顯微血管減壓術(shù)有什么秘訣嗎？如手術(shù)操作應(yīng)注意什么，重點(diǎn)在哪里，有哪些技巧等等。
答：秘訣，可能各有體會(huì)。關(guān)鍵點(diǎn)是合適的病例，清晰的解剖，熟練的顯微操作。手術(shù)操作要會(huì)利用手術(shù)床做患者體位的調(diào)整，顯微鏡轉(zhuǎn)換角度，減少腦組織和神經(jīng)的牽拉，術(shù)中要注意微血管減壓和腫瘤手術(shù)的差別，特別強(qiáng)調(diào)直視下銳性分離。
12.用伽瑪?shù)队脕?lái)治療難治性的三叉神經(jīng)痛，和用顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，兩種療法有何不同？應(yīng)該如何選擇？
答：兩種方法均為可靠的治療三叉神經(jīng)痛的辦法，相對(duì)而言微血管減壓手術(shù)的效果要高于伽馬刀治療，同時(shí)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥要少于伽馬刀治療。因此在需要除藥物之外的療法時(shí)，在病人身體狀況及解剖結(jié)構(gòu)清晰的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮微血管減壓手術(shù)。將伽馬刀治療作為補(bǔ)救性治療措施。
13.問(wèn)：用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣，有哪些并發(fā)癥，醫(yī)生可以從哪些方面努力盡量減少這些并發(fā)癥？
答：微血管減壓手術(shù)現(xiàn)在很多單位均能開展，但仍有部分發(fā)生并發(fā)癥。常見的有神經(jīng)損害相關(guān)的并發(fā)癥，腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥，出血相關(guān)的并發(fā)癥，以及其他的一般性開顱手術(shù)可能遇到的并發(fā)癥：感染，腦脊液漏等等。醫(yī)生一是要篩選合適的病人手術(shù)，二是術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估，三是術(shù)中精細(xì)的操作。
14.問(wèn)：三叉神經(jīng)痛行微血管減壓術(shù)術(shù)中，如何根據(jù)血管和神經(jīng)的關(guān)系選擇使用單純隔離法，血管包裹法還是神經(jīng)包裹法？
答：選擇什么樣的減壓方式主要還是依據(jù)神經(jīng)和血管的關(guān)系，單純壓迫或接觸行—可采用單純的隔離法；遇到一些特殊的情況，如血管難以推移或責(zé)任血管貫穿神經(jīng)束，可能就需要采用血管包裹/或神經(jīng)包裹的方法。
患者頭部傷后左眼視力減退1周入院。查體：右眼顳側(cè)僅存光感。視神經(jīng)管CT三維重建顯示左側(cè)篩竇外側(cè)壁骨折，視神經(jīng)管未見明顯狹窄。然而術(shù)中探查卻發(fā)現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折，視神經(jīng)廣泛挫傷。
術(shù)中可見視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折
發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷性腦損傷可伴隨視神經(jīng)的損傷，顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷發(fā)病的原因多為 外力通過(guò)顱骨傳遞至視神經(jīng)管,引起視神經(jīng)管變形或骨折,造成視神經(jīng)損傷。視神經(jīng)分為眶內(nèi)段,視神經(jīng)管段及視交叉顱內(nèi)段.顱面閉合性外傷時(shí)視神經(jīng)管段最易遭受損傷.視神經(jīng)骨管內(nèi)骨膜與神經(jīng)鞘膜緊密融合,視神經(jīng)在骨管內(nèi)無(wú)移動(dòng)余地,軟腦膜血管叢是視神經(jīng)主要供血來(lái)源.一旦骨管骨折即會(huì)直接損傷視神經(jīng)或卡壓軟腦膜血管叢,便可發(fā)生缺血、水腫、壓迫壞死的惡性循環(huán)。
手術(shù)指證：外傷性視神經(jīng)損傷手術(shù)指征的掌握，不應(yīng)局限于術(shù)前影像學(xué)上視神經(jīng)管骨折的發(fā)現(xiàn)。在保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)積極行視神經(jīng)管減壓術(shù)。本例患者視神經(jīng)管三維重建僅提示蝶竇壁骨折，術(shù)中探查卻發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折，視神經(jīng)挫傷嚴(yán)重。
手術(shù)方式：外傷性視神經(jīng)損傷因多合并復(fù)雜額眶部與顱內(nèi)血腫急性期手術(shù)時(shí)開顱視神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)為首選。在視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)損傷的同時(shí)，多伴有前顱底骨折、額眶骨骨折、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫。開顱視神經(jīng)減壓術(shù)由于可同時(shí)進(jìn)行顱骨骨折復(fù)位或摘除，顱內(nèi)血腫清除，顱底重建與腦脊液漏修補(bǔ)。
目的 總結(jié)雙針穿顱沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫的方法及其優(yōu)點(diǎn)。
方法 應(yīng)用YL- 1 型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，對(duì)90例慢性硬膜下血腫病人分別在血腫腔前、后1/3處雙點(diǎn)穿刺，并在兩針之間沖洗抽吸血腫。
結(jié)果 90例病人均治愈出院，無(wú)1例死亡和復(fù)發(fā)。
結(jié)論 雙針穿顱沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效、舒適、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。
慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見病，多發(fā)于老年人。1997年以來(lái)，穿顱沖洗術(shù)治療CSDH得到普遍應(yīng)用，并已成為首選療法[1-2]。2007年1月～2009年12月，我科采用雙針穿顱沖洗術(shù)治療CSDH 90例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 本組90例，其中男75例（83.3%），女15例（16.7%）；年齡25～89歲，平均67.0±12.6歲，60歲以上病人占72.2%。87例有頭部外傷史，外傷時(shí)間3周～6月，平均47.9±30.6天；3例原因不詳。54例外傷即時(shí)CT檢查，其中41例未見異常，13例提示少量硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。26例外傷1天以后CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下積液。首發(fā)癥狀頭痛63例，頭昏5例，肢體無(wú)力或偏癱9例，智力障礙7例，言語(yǔ)不利3例，意識(shí)障礙3例。全部經(jīng)CT平掃確診，均為幕上血腫，其中單側(cè)血腫73例（81.1%），雙側(cè)血腫17例（18.9%）；血腫量60～200ml，平均87.1±18.9ml；腦中線結(jié)構(gòu)移位31例＜5mm，37例5～10mm，20例10～15mm，2例＞15mm。
1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT片選擇血腫最厚的相鄰2個(gè)層面，采用弦距定位法[3]，分別于前、中1/3交界處和后、中1/3交界處，標(biāo)志2個(gè)穿刺點(diǎn)。利多卡因局部侵潤(rùn)麻醉，選用2根2 cm長(zhǎng)YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針安裝于槍式電鉆，分別從前穿刺點(diǎn)、后穿刺點(diǎn)進(jìn)針，快速穿透顱骨、硬膜鉆入血腫腔。然后，先拔出前穿刺針鉆芯，加密封蓋，連接側(cè)管，任其自然引流，滴液停止后關(guān)閉側(cè)管。再按同樣方法處理后穿刺針。自前穿刺針注入慶大霉素生理鹽水（160IU/mL），同時(shí)自后穿刺針抽吸。2針可交替進(jìn)行沖洗，保證等量置換。如此反復(fù)沖洗血腫腔，同時(shí)相應(yīng)變換病人頭位，直至沖洗液基本澄清時(shí)為止，留置穿刺針并接引流袋，間歇性適度開放其中1根引流。術(shù)后第1天復(fù)查CT（圖1），先拔除腦復(fù)位較好處之針，第2天再拔除另針，或術(shù)后第1天先拔除后針，第2天再拔除前針。對(duì)于雙側(cè)血腫病人，先行手術(shù)血腫較大的一側(cè)手術(shù)，拔針后次日再穿刺對(duì)側(cè)，其中2例對(duì)側(cè)因血腫＜20ml而未再次施術(shù)。
圖1 雙針穿顱沖洗術(shù)治療CSDH前后CT圖像
術(shù)前，右側(cè)額顳頂部CSDH，右側(cè)腦室受壓消失，中線結(jié)構(gòu)明顯右偏。
術(shù)后次日，穿刺針定位準(zhǔn)確，血腫大部分排空，腦室形態(tài)及中線結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)。
本組90例均一次穿刺成功，所有病例經(jīng)單次沖洗治療后病情都有改善，臨床癥狀逐漸消失。住院時(shí)間3～9天，平均6.3±1.9天。無(wú)1例死亡，亦未發(fā)生腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染和癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。術(shù)后1～3月復(fù)查CT顯示血腫腔消失，格拉斯哥治療結(jié)果分級(jí)均達(dá)5級(jí)（良好）。隨訪2年以上，無(wú)1例復(fù)發(fā)。
我科自1994年5月起采用仿制針具施行穿顱沖洗術(shù)治療CSDH，1997年開始采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針[1-2]，取得滿意療效。
此前，我們一直采用并主張單針穿顱沖洗術(shù)，曾報(bào)道269例CSDH的治療結(jié)果[3]，僅見3例在術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)發(fā)，與本組差異無(wú)顯著性（P＜0.05）。但后來(lái)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用雙針?lè)ǎ拍茏龅秸嬲饬x上的等量抽吸、等壓沖洗，避免顱內(nèi)壓紊亂，整個(gè)沖洗過(guò)程中病人更舒適更安全，同時(shí)因系前后雙針對(duì)口沖洗，減少死角，使得血腫清除更迅速更徹底。原先采用單針?lè)〞r(shí)，不少病人常因頭痛、嘔吐劇烈而暫停沖洗，費(fèi)時(shí)，沖洗液用量也較多，一般需要1000～1500ml，甚至2000ml以上。采用雙針?lè)ê螅∪藥谉o(wú)頭痛、嘔吐發(fā)生，而且沖洗液大多只用到500ml，減少了逆行性顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提升，病人對(duì)醫(yī)學(xué)的要求也越來(lái)越高，不僅要求能治好病，而且要求治療過(guò)程的舒適性高、痛苦性小、安全性大，增加1根穿刺針的費(fèi)用支出，病人已能夠、也愿意接受。
袁紹紀(jì)等[4]報(bào)告濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的19例老年人CSDH，其中11例血腫＜30ml，8例為30～100ml；13例行鉆顱引流術(shù)，6例行開顱血腫清除術(shù)；術(shù)后病人臨床癥狀明顯改善17例，無(wú)明顯變化2例；平均住院時(shí)間為18天。本組90例，血腫體積全部＞60ml，平均87.1ml，均行雙針單次穿顱沖洗術(shù)，平均住院時(shí)間為6.3天，隨訪2年以上未見復(fù)發(fā)病例，預(yù)后良好。
總之，雙針穿顱沖洗術(shù)治療CSDH，除了具有單針穿顱沖洗術(shù)一樣的簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)[1-2]外，病人更為安全舒適，值得臨床進(jìn)一步推廣。
[1]佘曉春,孫德,吳瓊.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(2):125.
[2]佘曉春,陳勇軍,孫德,等.穿顱沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2006 , 11(6):369~370.
[3]佘曉春,吳瓊.顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)的弦距定位法[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):68,70.
[4]袁紹紀(jì),王小剛,呂學(xué)明,等.老年人慢性硬膜下血腫診斷和手術(shù)方式的選擇[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(7):434~436.
來(lái)源：立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志 2013年第3期
聯(lián)系客服
