·論著·
經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室☆
張圣旭* 張萬宏* 王景波* 吳恒浩* 鄭光明* 李革軍* 張海軍*
☆ 開封市科技發(fā)展計劃項目（編號：1403060）
??河南省開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（開封475000）
通信作者（E-mail:zhangwanhong2007@163.com）
小腦出血破入腦室，外科治療的主題是清除血腫和疏通腦室系統(tǒng)。如何利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)最大程度保護腦干功能和避免急性梗阻性腦積水的發(fā)生是臨床神經(jīng)外科手術(shù)治療研究的熱點[1-2]。我院2009年9月至2015年6月采用經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室85例效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象 納入標準：①頭顱CT確診小腦出血破入腦室；②第四腦室形態(tài)改變。排除標準：①腦血管畸形、腦動脈瘤等病因致出血；②有嚴重的凝血功能障礙或口服抗凝藥物；③有嚴重的臟器功能衰竭，如慢性腎功能衰竭間斷透析患者；④無自主呼吸且腦干反射消失。本組患者85例，男53例，女32例，年齡38～79歲，平均(59±13)歲。眩暈45例，頭痛并頸部疼痛20例，惡心、嘔吐40例，意識障礙37例，其中深昏迷合并腦疝11例，淺昏迷18例，嗜睡8例。進行性意識加重13例。清醒患者共濟失調(diào)27例。酒后發(fā)病者12例，情緒波動后發(fā)病者9例，過度勞累后發(fā)病者8例，晨起大小便后發(fā)病者13例，無明顯誘因發(fā)病者14例。入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)，3～8分18例，9～12分44例，13～15分23例。有高血壓病史60例，病程3～16年，6例既往血壓不詳。合并糖尿病12例，冠心病22例。長期吸煙者20例，習慣飲酒者10例。發(fā)病到手術(shù)時間為2～48h。
1.2 特殊檢查及腦室出血Graeb評分 85例均急診行頭部CT確診為小腦出血破入腦室，小腦半球出血41例，小腦蚓部出血30例，半球和蚓部混合性出血14例。血腫單純破入第四腦室40例，血腫進入幕上腦室45例（圖1）。血腫量根據(jù)多田公式計算，小腦及腦室內(nèi)血腫量10～25mL，平均17.5mL。腦室出血Graeb評分[3，4]：40例1分，13例4分，17例9分，15例12分。
1.3 手術(shù)方法 85例全部行氣管插管全麻，11例腦疝患者先行側(cè)腦室外引流術(shù)，取側(cè)俯臥位，枕下正中切口，上達枕外粗隆上2.0cm，下至第3頸椎棘突水平，沿中線逐層切開，咬除兩側(cè)枕骨鱗部，需要時咬除枕骨大孔后緣及寰椎后弓約1.5～2.0cm，開骨窗約3cm×4cm，放射狀剪開硬膜，顯微鏡下清除血腫，或切除雙側(cè)小腦扁桃體，顯露雙側(cè)的蚓垂扁桃體間隙和扁桃體延髓間隙，暴露Magendie孔，將小腦扁桃體和/或小腦半球牽向上外側(cè)方，自動牽開器牽開固定，切開下髓帆至第四腦室頂，為清除血腫顯露中腦導水管下口提供空間。探查中腦導水管下口，憑借吸引器頭端局部負壓，非接觸下吸除下口積血，解除腦干壓迫，8號腦室外引流管置入中腦導水管約30mm，緩慢注入溫生理鹽水，沖洗幕上腦室，疏通腦室系統(tǒng)，血腫清除過程中徹底止血，硬膜擴大嚴密縫合，留置皮下及第四腦室引流管，逐層嚴密縫合肌層及頭皮各層。術(shù)后給予降顱壓、控制血壓、預防感染、解除腦血管痙攣等常規(guī)治療，術(shù)后1d拔除皮下引流管，3～7d拔除第四腦室引流管，間斷行腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管外引流術(shù)。
2 結(jié)果
本組85例患者術(shù)后復查頭顱CT，血腫清除>90%70例（圖2），清除70%~90%15例，殘余血腫大多位于幕上腦室系統(tǒng)。術(shù)后因肺部炎癥行氣管切開18例。平均住院天數(shù)20d，隨訪3個月，GOS評分：恢復良好60例(70.6%)，中殘10例(11.7%)，重殘5例（5.9%），植物生存3例（3.5%），死亡7例(8.2%)。本組3例因腦干功能衰竭死亡，2例顱內(nèi)感染合并肺部感染死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，合并多器官衰竭死亡，1例因冠心病合并心功能衰竭死亡。存活者中28例存在惡心嘔吐，10例眩暈，15例共濟失調(diào)。
3 討論
小腦出血多發(fā)于齒狀核周圍，部分位于小腦蚓部，多為齒狀核動脈破裂，小腦半球出血量≥15mL或蚓部出血≥6mL患者，目前主張外科手術(shù)治療[5]。急性期如何以小的創(chuàng)傷，清除小腦及腦室內(nèi)血腫、解除腦干壓迫、疏通腦室系統(tǒng)、降低顱內(nèi)壓與手術(shù)方法的改進密切相關(guān)。
目前小腦出血破入腦室的外科干預治療一類是后顱凹開顱血腫清除術(shù)，包括常規(guī)手術(shù)和顯微外科手術(shù)，另一類是微創(chuàng)血腫清除術(shù)，包括立體定向血腫穿刺引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及單純腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注入治療等[6]。本研究采用經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)清除血腫主要有以下優(yōu)點：①依據(jù)患者術(shù)前意識狀態(tài)或GCS、出血量、破入腦室情況或Graeb評分，選擇手術(shù)方式，手術(shù)既能清除血腫，又能最大程度疏通腦室系統(tǒng)。術(shù)前昏迷，GCS評分3～8分，小腦出血破入第四腦室、第三腦室及側(cè)腦室，Graeb評分6～12分，顯微鏡下常規(guī)后顱凹減壓清除血腫，再經(jīng)小腦延髓裂清除第四腦室血腫，探查中腦導水管出口。中腦導水管溝通第三、第四腦室，長約16mm，腦積水患者伴有不同程度的擴張[7]。據(jù)此選擇8號腦室外引流管，經(jīng)第四腦室置入中腦導水管，霍雷[8]等認為對于第四腦室腫瘤，治療和預防并發(fā)癥的關(guān)鍵是保護腦干及疏通中腦導水管出口。此觀點與我們一致；患者術(shù)前昏睡至清醒，GCS評分≥10分，小腦出血破入第四腦室或波及到其他腦室量少，Graeb評分1～5分，小腦蚓部出血者，常規(guī)開顱后顯微鏡下經(jīng)小腦延髓裂清除蚓部及第四腦室血腫，保留雙側(cè)小腦扁桃體，余同前。②經(jīng)小腦延髓裂入路有利于減少功能區(qū)及血管損傷。小腦延髓裂為腦內(nèi)復雜的自然間隙之一，其中走行小腦后下動脈及其分支[9]。通過銳性分離，顯露充分易于保護，敞開枕大池，清除血性腦脊液，暴露第四腦室內(nèi)部及中腦導水管下口[10]，血腫與第四腦室及中腦導水管周圍分界清楚，清除第四腦室及中腦導水管下口血腫，避免了從小腦血腫腔探查第四腦室的盲目性，不切開正常腦組織，減少手術(shù)副損傷。
據(jù)此，經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室能夠徹底清除小腦血腫、第四腦室及部分中腦導水管處血腫，疏通腦室系統(tǒng)，保護腦干功能，最大程度以最小創(chuàng)傷挽救患者生命，提高生存率及生活質(zhì)量，符合顯微微創(chuàng)神經(jīng)外科理念，值得臨床推廣。同樣也存在局限性，比如本研究缺乏對照組；側(cè)腦室、第三、第四腦室鑄型伴腦室擴大合并腦疝或腦疝征象者，Greab評分≥10分，先行側(cè)腦室外引流術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓、解除梗阻性腦積水，力求患者利益最大化。
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(收稿日期：2016-02-27）
（責任編輯:甘章平）
doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.011
張圣旭, 張萬宏, 王景波, 等. 經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2016, 42(10): 627-629.
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