第八節痢疾
考點四:泄瀉與痢疾的鑒別診斷
考點
擊破
泄瀉與痢疾的病變部位都在腸間，皆多發于夏秋季節，由外感時邪、內傷飲食而發病，均有排便次數增多的表現，兩者應予以鑒別:
1.以腹痛，里急后重，痢下赤白黏液者為痢疾。痢疾之腹病是與里急后重同時出現，且腹痛便后不減。
2.以排便次數增多，類便稀溏，甚至如水樣者為泄瀉。泄瀉亦有腹痛癥狀，但多與腸鳴脘脹同時出現，其痛便后即減；二者是不難分辨的。
3.瀉痢兩者，可以相互轉化。有先瀉轉痢者，亦有先痢轉瀉者。
考點五:痢疾的預后轉歸及預防調護
考點
擊破
1.預后轉歸
因病人正氣的強弱、感受邪毒的深淺及發病的輕重而有不同。一般體質好，正氣盛者，雖感濕熱，寒濕之邪而患急性痢疾者，治療及時正確，預后一般良好。而疫毒痢邪盛者，可很快出現熱入心營，熱盛動風或內閉外脫的危證，其至死亡，應積極救治。慢性痢疾多由急性痢疾遷延不愈而致，治療正確，多能緩解或痊愈。
2.預防調護
(1)做好水、糞的管理，飲食的管理，消滅蒼蠅。
(2)飲食的宜忌，與治療的配合至關重愛，必須說服病人，嚴戒口腹，宜進清淡之食，禁食葷腥油膩之品，前者養腸胃以祛邪，后者敗腸胃以留邪。
考點六:活人敗毒散證與葛根芩連湯證的轉化
考點
擊破
若痢疾初起，發熱惡寒，見表證者，可用解表法，活人敗毒散主之。方中以人參坐鎮中州，為督帥之師，以二活二胡合川芎從半表半里之際領邪外出。此即喻嘉言所謂逆流挽舟之法。
更以枳殼宣中焦之氣，茯苓滲下焦之濕，桔梗開上焦之痹，甘草和合諸藥，乃陷者舉之之法。不治痢而治致痢之源。
倘身熱汗出，脈相急促，表邪未解而里熱已盛者，則用葛根芩連湯解表清里。若痢疾初起，見表證的活人敗毒散證失治誤治，表邪入里化熱，表邪未解而里熱已盛者，可轉為葛根芩連湯證。
考點七：痢疾的臨證備要
考點
擊破
1.噤口痢的治療 痢疾不能進食，或嘔不能食者，稱為噤口痢。其證有虛有實，實證宜用開噤散煎水少量多次，徐徐咽下，以苦辛通降，泄熱和胃。若湯劑不受，可先用玉樞丹磨汁與服，再予前方徐徐咽下。若胃陰大傷，頻繁嘔吐，舌紅絳無苔，脈細數者，于方中酌加人參、麥冬、石斛、沙參以扶養氣用。并可用人參與姜汁炒黃連同煎，頻頻呷之。再吐再呷，以開噤為止。虛證多由素體脾胃虛弱，治宜健脾和胃為主，方用六君子湯加石菖蒲、姜汁以醒脾開胃。若下痢無度，飲食不進，肢冷脈微，為病勢危重，急用獨參湯或參附湯或參附注射液以益氣回陽救逆。
2.注意灌腸療法 痢疾除內服藥物外，亦可用灌腸療法。使藥物直達病所，提高療效。凡下痢赤白膿血，里急后重者，常用（1）苦參、馬齒莧以1:2比例，水煎取液150ml保留灌腸。（2）蒲公英、敗醬草、紅藤、穿心蓮等量，黃柏適量，水煎取液150ml保留灌腸。（3）黃連、黃柏、馬齒莧、白頭翁等量，水煎取液150ml保留灌腸。
3.慢性痢疾要辨外感、內傷兩類。 《證因脈治》中明確指出：“外感休息痢之證，暴發熱痢而起，后乃久久不愈，或暫好一月半月，反復發作，纏綿不愈，積滯不除。”“內傷休息痢之證，無感之邪，非暴發暴痢之證，但因脾胃虧損，漸成積痢，或發或止，終年不愈。”治療上由外感所致者，不忘清余邪，而內傷所致者，應以調脾胃為主。
4.注意痢疾治療禁忌 忌過早補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或傷正氣。
真槍實練
1.痢疾的治療原則包括
A.初痢宜通
B.久痢宜澀
C.濕盛則宜分利
D.不離行氣和血
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答案與解析: ABD初痢實則通之，久痢虛則補之，赤多重用血藥，白多重用氣藥。痢疾一般不能利濕，否則會傷陰加重病情。
2.謝某，女性，52歲，痢下利時發時止，日久不愈，飲食減少，口干而苦，脘腹不舒。臨廁腹痛里急，大便夾有黏液及少許膿血，舌淡苔黃膩，脈細滑。治療選用
A.香連丸 B.烏梅丸 C.溫脾湯 D.連理湯 E.附子理中湯
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答案與解析: A下痢時發時止，日久不愈多是由于正虛邪戀，寒熱錯雜，傳導失司所致；口干而苦仍有熱征大便夾有黏液及少許膿血是寒熱錯雜之象。此乃久痢不愈，寒熱錯雜之征，方用烏梅丸。
3.濕熱痢的治法是
A.清熱燥涅
B.化濕健脾
C.涼血行血
D.調氣導滯
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答案與解析: ACD 濕熱痢的治法是清熱燥濕，調氣行血。
4.下痢時發時止，日久不愈，發時便下膿血，里急后重，腹部疼痛，飲食減少，倦怠怯冷，舌質淡，舌苔膩，脈虛數。治療宜用
A.連理湯 B.駐車丸 C.胃苓湯 D.真人養臟湯 E.香連丸
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答案與解析: A 由“下痢時發時止，日久不愈”可知是休息痢。“發時便下膿血、里急后重，腹部疼痛、飲食減少、倦怠怯冷、舌質淡、舌苔膩、脈虛數”皆是病久正傷、正虛邪戀、脾陽不振、邪滯腸腑的表現。治宜溫中清腸，調氣化滯，選方連理湯。
A.清熱涼血解毒
B.養陰清腸
C.溫中清腸，調氣化滯
D.溫化寒濕 E溫補脾腎，收澀固腸
5 痢下赤白膿血，臍取灼痛。虛坐努責。心煩口干，舌紅絳少苔，脈細數者，治法應選
6.下痢時發時止，日久難愈，飲食減少，倦怠怯冷，臨廁腹痛里急，舌淡苔膩，脈虛數者，治法應選
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答案與解析:5. B,根據痢下赤白，或下鮮血黏稠，虛坐努責，舌紅絳或光紅辨證當為陰虛痢，治當用駐車丸，養陰清腸。6.C,根據時發時止，經年不愈為辨證重點可辨證為體息痢，治當用連理湯溫中清腸，調氣化滯。
7.患者，女，27歲，發熱，腹痛拒按，腹瀉，大便赤白相間，里急后重，舌紅苔黃膩，脈滑數。其治則是
A.塞因塞用 B.熱因熱用 C.寒因寒用 D.通因通用
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答案與解析:D,根據腹痛，腹瀉，大便赤白相間，里急后重，可以診斷為濕熱痢疾。濕熱痢疾的治療當清利濕熱。濕熱去，則痢疾愈。故治法當屬于通因通用。
8.疫毒痢的治法有
A.涼血 B.解毒 C.清熱 D.和胃
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答案與解析: ABC疫毒痢治當清熱、涼血、解毒
9.寒濕痢的治法是
A.溫中散寒，化濕止痢
B.溫中燥濕，調氣和血
C.散寒化濕，調氣化滯
D.溫中散寒，利濕止痢
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答案與解析：新世紀版教材中寒濕痢的治法為溫中燥濕，調氣和血，方用不換金正氣散。第九版教材中寒濕痢的治法為溫化寒濕，調氣和血，方用胃苓湯。需要注意其變化。
10.治療休息痢，扶正與祛邪兼顧的方劑有
A.溫脾湯 B.補中益氣湯 C.連理湯 D.四神丸
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答案與解析：休息痢的治療方法是溫中清腸，調氣化滯。下痢日久，正虛邪戀，倦怠食少，遇勞而發，方用連理湯，溫中補脾，兼清濕熱。若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發，選用《千金》溫脾湯，溫中散寒，消積導滯。補中益氣湯用于中氣下陷者。四神丸用于腎陽虛衰，不能固攝者。
11.疫毒痢的臨床表現特點
A.發病急驟 B.病勢兇險 C.痢下膿血鮮紫 D.壯熱煩渴
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答案與解析: ABCD此題旨在考查痢疾的臨床表現。
12病疾的治療禁忌有
A.過平補澀 B.峻下攻伐 C.行氣導滯 D.分利小便
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答案與解析: ABD 此題旨在考查痢疾的治法，痢疾用藥宜忌：忌過平補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便；應顧護胃氣，應貫穿于痢疾治療過程的始終。消導，去滯、調氣、和血、行血是治療痢疾的基本方法。
考點點拔
此考點一直考得比較細，幾乎涉及每一個證型及其方藥與隨證加減。主要掌握以下內容：痢疾的治療原則；疫毒病臨床表現與治法；陰虛痢的治法方藥；隨證加減中的方劑如烏梅丸。
13.下列哪項不是痢疾與泄瀉的鑒別點
A.有無里急后重
B.有無因情志不舒誘發
C.有無排使次數增多
D.有無膿血便
E.有無腹痛腸鳴
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答案與解析: C 痢疾與泄瀉皆有排使次數增多的表現。不能成為兩者的鑒到點。注意題干問的是“不是”。
考點點撥
此考點主要應掌握兩者鑒別的關鍵點:痢疾有里急后重，痢下赤白黏液，腹痛便后不減。
編輯：青檸
