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張仲景在《傷寒論》：“ 發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?此系仲景用于治療太陽病發(fā)汗后，陽氣外泄，脾氣虧虛，氣機失調(diào)而出現(xiàn)腹脹滿的一張方子，因其在臨床中的廣泛應(yīng)用，故討論之。


1．肺與脾的關(guān)系
關(guān)于肺與脾的關(guān)系，可以從幾個方面來談：一、從五行相生的關(guān)系而論，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子；二、從經(jīng)絡(luò)的觀點而言，首先，肺之經(jīng)氣來源于脾，正如《靈樞· 經(jīng)脈篇》所述：“ 肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò) 大腸。” 其次，肺脾兩經(jīng)同屬“ 太陰” ，有“ 同氣相求，同聲相應(yīng)” 之意；三、從氣的生成來談，肺主氣司呼吸，脾為后天之本，氣血生化之源，由肺吸入的清氣與脾胃所化生的水谷精氣相結(jié)合產(chǎn)生宗氣；四、從津液代謝方面，肺主宣降，使水液得以正常代謝，脾主運化水濕，使水液得以正常的輸布，《素問· 經(jīng)脈別論》有言：“ 脾氣散精，上歸于肺?！?人體的水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降而布散周身；五、從病理方面來看，主要表現(xiàn)在氣的生成不足和水液代謝失常兩個方面。其一，若肺氣受損，則脾氣不足，而出現(xiàn)腹脹滿，不喜食等癥狀，反之，若脾氣受損，則肺俯失養(yǎng)，肺氣不足，而出現(xiàn)咳喘不已等癥狀Ⅲ。其二，若脾失健運，津液代謝失調(diào)，水液停滯，則聚而生痰，影響肺的宣發(fā)和肅降，出現(xiàn)喘咳痰多等癥，反之，若肺失宣發(fā)和肅降，則水液輸布異常，濕邪困脾，而出現(xiàn)口淡無味、不喜飲食、舌苔厚膩等癥狀。


2．從肺脾關(guān)系論本方治療原則及其藥物組成
在肺病治療過程中，常常使用汗法，但卻常因發(fā)汗太過，而導(dǎo)致陽氣外泄，脾氣內(nèi)虛，運化失職，氣機壅滯，致使脾虛腹?jié)M，此乃虛證。故厚樸生姜半夏甘草人參湯人證病機為脾氣虛弱，運化失健，氣機阻滯。其治法若單用補益，則有助濕增滿之弊；單用行氣消脹，又恐更傷脾氣，其滿難消，故宜以健脾溫運，寬中除滿為原則，消補兼施。正如尤在涇所言：“ 發(fā)汗后，表邪雖解而腹脹滿者，汗多傷陽，氣滯不行也，是不可以徒補，補之則氣愈窒，亦不可以徑攻，攻之則陽益?zhèn)??！?本方雖然消補兼顧，但以腹脹滿為主要癥狀表現(xiàn)，故以消為主，以補為輔。
本病因以腹脹滿為主要臨床表現(xiàn)，故以消滿除脹之藥為主，此外，還應(yīng)配伍益氣、補脾之品，一則，患者雖表現(xiàn)為實證，實則乃本虛標實，故應(yīng)配以扶正補虛之品；二則，《素問》有言：“ 脾為肺使，生金尤當補土。” 肺之為病，必有肺虛。虛則補其母，故扶助脾土，才能充養(yǎng)肺氣，達到土旺金生，母壯子健，此乃為脾土生金之意，故配以補脾之藥。
方中重用厚樸為君藥，其味苦性溫善于下氣行滿，燥濕健脾，消滿除脹；生姜、半夏為臣藥，生姜溫中止嘔、溫肺止咳，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，二者通陽散結(jié)，行胃中氣滯，降逆化痰，它們與厚樸為伍，辛開苦降，溫陽行氣，從而加強消滿除脹的作用，三藥合用，雖有化痰之效，卻重在行氣消脹。但因所治之脹滿乃脾虛氣滯所致，若只消不補，則脾氣難以恢復(fù)，正氣更虛，邪氣更強，故佐以人參、甘草為使藥，二者能補益脾胃，資助運化以消滯，培土生金，進而補益肺氣 。全方消補兼施，以行氣除滿為重。如此配伍，對脾虛氣滯之腹脹滿，能消而不傷，補而不滯。然而，本方雖是補脾消滿之劑，但其行氣消滿之藥大于健脾益氣之藥，對脾虛氣滯之腹?jié)M，寓有急則治標、緩則治本之意。從藥物用量比例上看，本方厚樸、生姜、半夏用量較大，人參、甘草用量較小，顯然是以消為主，以補為輔，此與其治療原則相符。



3．病案
1：某患者，女性，70歲，咳嗽、咳痰伴胸悶憋喘30余年，后因受涼等原因病情加重而人院治療，行胸片示：雙肺紋理增粗；胸部CT示：雙肺間質(zhì)性改變，慢性氣管炎癥。入院癥見：咳嗽、咳痰，痰色白，量多，質(zhì)稀，易咳出，鼻塞，流青涕，怕冷，胸悶憋喘，活動后加重，患者平素體虛，每遇涼則病情加重，易汗出，體型偏瘦，不喜飲食，舌質(zhì)淡，苔厚，脈弦細。西醫(yī)診斷：①支氣管炎；②肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：咳嗽，證型：風(fēng)寒束表證。入院后給予抗感染、發(fā)汗解表、溫陽散寒等治療，癥狀有所改善，但患者自述經(jīng)常感覺小腹脹滿不適，予中藥厚樸生姜半夏甘草人生湯加減，服用3劑后患者自述癥狀改善明顯，6劑后癥狀基本消失。
該患者乃寒邪入侵，肺衛(wèi)不固而發(fā)病，此乃發(fā)汗太過，傷及脾胃，脾失健運，故出現(xiàn)脾虛腹?jié)M的癥狀，如程郊倩在《傷寒論后條辨· 辨太陽病脈證篇》所言：“ 胃為津液之主，發(fā)汗亡陽則胃氣虛，而不能輸布諸氣故壅滯而發(fā)為脹滿，是當實其所虛，自能虛其所實也，虛氣留滯之脹滿，較實者自不堅痛?！?給予溫陽散寒、發(fā)汗解表等治療，雖然寒邪得以溫化，但因患者平素脾虛，汗后更易傷及脾胃，脾胃氣虛、運化失職、氣滯積聚，故而出現(xiàn)小腹脹滿等癥狀，給予厚樸生姜半夏甘草人生湯后，氣滯得消，脾虛得補，故患者得愈。



2：某患者，男性，78歲，胸悶憋喘、咳嗽、咳痰30余年，后因受涼等原因胸悶憋喘明顯加重，并伴發(fā)熱1天，體溫最高達38．7℃，于急診抗感染輸液治療1天，為求進一步系統(tǒng)治療人住肺病科病房，入院癥見：咳嗽、咳痰，痰色黃，量不多，質(zhì)黏，不易咳，胸悶憋喘明顯，難以平臥，活動后加重，偶有心悸，胸痛，汗多、乏力，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，納眠差，二便正常，舌紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；③高血壓。中醫(yī)診斷：①肺脹，痰熱蘊肺癥；②胸痹。入院后予持續(xù)氧氣吸入、監(jiān)測血壓；積極給予抗炎、抗感染、化痰、止咳平喘、營養(yǎng)心肌、清熱解毒等治療，同時予護胃、補鈣等藥物治療，經(jīng)1周治療后，患者癥狀明顯減輕，痰色轉(zhuǎn)白，易咳出，胸悶憋喘減輕，但患者仍納差、汗多，甚者出現(xiàn)小腹脹滿等癥，考慮患者炎癥控制良好，激素逐漸減量，同時予中藥厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，服用4劑后腹脹癥狀有所改善，7劑后腹脹癥狀基本消失。
該患者乃久病肺虛，肺衛(wèi)不固，寒邪入侵，入里化熱，痰熱互結(jié)而發(fā)病，給予清熱解毒、止咳化痰等治療，病情得以減輕，但因熱邪易耗氣傷津，痰濕易于困脾，從而使脾失健運，氣機不暢，出現(xiàn)小腹脹滿的表現(xiàn)，給予厚樸生姜半夏甘草人生湯加減后，癥狀得愈。雖然該患者并非因汗后脾虛，而是因痰熱傷脾，脾失健運所致，但該方加減清熱化痰之藥后亦適用。因此，在臨床應(yīng)用中，也可不必拘泥于此，正所謂證則用是方，故凡是脾虛氣滯所致之腹脹滿皆可用之。